Kronisk mesenterial iskæmi, abdominal angina

Indledning

Mesenterial iskæmi er en underdiagnosticeret og potentiel livstruende tilstand, hvor abdominalorganernes – herunder især tarmenes - blodforsyning er utilstrækkelig med deraf følgende symptomer. Der skelnes mellem akut og kronisk mesenterial iskæmi.

 

Patientgrundlag

Afdeling for karkirurgi på Rigshospitalet har landsfunktion for behandling af mesenterial iskæmi – både akut og kronisk. Denne instruks omhandler kronisk mesenterial iskæmi (eng: Chronic Mesenteric Ischemi (CMI)) og patienter med akut forværring af CMI (eng: Acute on Chronic Mesenteric Ischemi (AoCMI)).

 

Baggrund

Den mesenteriale blodtilførsel varetages primært af tre arterier: truncus coeliacus (TC), arteria mesenterica superior (SMA) og arteria mesenterica inferior (IMA). Ved okklusion eller signifikant stenosering af én eller flere af disse, kan der opstå symptomer på mesenterial iskæmi. Atherosklerose er den hyppigste årsag til CMI og AoCMI.

I Danmark behandles der ca. 120 patienter årligt for CMI på atherosklerotisk basis – hvoraf 1/3 udgøres af patienter med akut forværring (AoCMI).

 

Sygdommen

Patienterne præsenterer sig oftest med et klinisk billede domineret af postprandiale mavesmerter og vægttab. De postprandiale smerter opstår oftest ca. ½ time efter fødeindtag, og resulterer ofte i angst for at spise (”food fear”) og derfor vægttab. I nogle tilfælde opstår malabsorption med diare. Herudover kan patienterne have en række mindre karakteristiske symptomer, fx kvalme/opkastninger, konstant abdominal ubehag og almen svækkelse.

Patienter med AoCMI har en forudgående anamnese med symptomer på CMI. Ved den akutte forværring vil mavesmerterne typisk blive af konstant karakter og ikke alene postprandielt. De tiltagende mavesmerter vil oftest ledsages af opkastninger og diare. Der kan gå dage til uger før der opstår manifest tarmnekrose og tegn herpå.

 

Forløb og prognose

Patienter med CMI og AoCMI diagnosticeres oftest sent i forløbet, hvor de oftest er underernærede. Uden revaskularisering vil patienter med CMI progrediere til AoCMI, der i sidste ende kan føre til tarmnekrose, peritonit, sepsis og død.

Patienter, der behandles i tide, vil ofte opnå normal tarmfunktion i løbet af uger til måneder.

Endovaskulær behandling er beskrevet med lavere perioperativ morbiditet og mortalitet samt kortere indlæggelsesvarighed i forhold til åben kirurgi. På Rigshospitalet behandles >90% af CMI patienterne endovaskulært, med en lav procedure-relateret komplikationsrisiko (se tabel, ca. 5%) og en generel lav risiko for recidiv (<10% symptomatisk recidiv første år).

Diagnostik og henvisning

Da CMI patientens symptomer ikke er specifikke for mesenterial iskæmi, og andre årsager er hyppigere, skal patienten være gastrointestinalt udredt før henvisning til karkirurgisk afdeling.

Diagnosen sandsynliggøres på baggrund af den karakteristiske anamnese sammenholdt med billeddiagnostik, typisk CTA med fremstilling af mesenterial-arterie stenose/okklusion.

Yderligere undersøgelser inden henvisning, i form af fx splanchnicus-flowmåling, er sjældent indiceret. Patienter skal ikke have foretaget arteriografi i diagnostisk øjemed. Så snart mistanken er rejst og andre oplagte årsager udelukket, skal patienten ses snarest og for CMI-patienten almindeligvis indenfor 2 uger i karkirurgisk ambulatorium, RH.

CMI-patienter vest for Storebælt og fra Bornholm bør have præ-booket mesenterika PTA/stent (PTA/S) dagen efter, således at pt indlægges efter det ambulante besøg mhp. intervention dagen efter. Patienter mistænkt for AoCMI bør ses akut eller subakut på karkirurgisk afdeling, hvor hastegrad afhænger af det samlede kliniske billede. Generelt skal tærsklen for at modtage AoCMI patienter være lav. Laktat har ingen rolle i diagnostikken af CMI eller AoCMI ptt jf. guidelines.

 

Hvem skal behandles

Revaskularisering er indiceret hos patienter med symptomer på CMI og AoCMI og relevant mesenterial-arterie stenose/okklusion.

 

Behandlingsmodalitet

Endovaskulær behandling med ballonudvidelse (PTA) og stentning er grundet de lavere mortalitets- morbiditetsrater (sammenlignet med åben kirurgi) den anbefalede behandlingsmodalitet. SMA er primære behandlingsmål, mens TC eller IMA forsøges revaskulariseret, når forsøg på SMA revaskularisering svigter.

Åben kirurgi overvejes hos patienter, hvor endovaskulær behandling ikke er teknisk mulig eller hos yngre patienter med non-atherosklerotiske læsioner. Åben kirurgisk revaskularisering af SMA kan udføres ved bypass kirurgi, transponering eller TEA med patch plastik. Behandlingsvalg er en specialistopgave.

Hos patienter med fremskreden AoCMI (peritonalia, CTA fund indikerende transmural iskæmi) er den primære terapi laparotomi og damage control surgery (fjernelse af nekrotisk tarm og afstapling af tarmender). Laparotomi anbefales fremfor laparoskopi, da omfattende intestinal paralyse med dilaterede tarmslynger vil vanskeliggøre laparoskopi og forsinke behandling - samtidig vil laparoskopisk manipulation af de skrøbelige tarme udsætte patienten for øget risiko for perforation. Tarmsegmenter - hvor der er tvivl om viabilitet - bør ikke reseceres primært, men revurderes efter revaskularisering og evt. second-look laparotomi (24-48timer senere).

 

Visitation

På alle ny henviste patienter med mistanke om CMI skal der foreligge:

• CTA (trefaset, 1mm snit), som er synlig i RH´s PACS system
• Gastrointestinal udredning, herunder
  • Kolo- og gastroskopi
  • UL af abdomen
• Anamnese omfattende GI symptomer
  • Mavesmerter, herunder postprandial, lindrende/forværrende faktorer, varighed
  • Vægt, herunder utilsigtet vægttab over mdr./år
  • Kvalme / opkast
  • Afførringsmønster
  • Anden komorbiditet
  • Tobak
  • Opdateret medicinliste

For alle patienter med AoCMI skal der som minimum foreligge relevant anamnese og CTA, som er overført til RH-PACS.

 

Når CMI henvisning modtages, skal denne visiteres til ansvarlig sekretær, der gennemgår checkliste med ovennævnte punkter. Når checklisten er opfyldt, kan sekretæren sætte patienten til MDT konf. Hvis punkterne ikke er opfyldt, sendes standardbrev fra sekretær til henvisende afdeling med henblik på at få foretaget manglende undersøgelser og derefter ny henvisning. 

 

AoCMI patienter vil ofte blive visiteret telefonisk via karkirurgisk vagthavende.

 

Mesenterial MDT konference

Der afholdes ugentlig mesenterial MDT-konference med deltagelse af karkirurger (faggruppemedlemmer) samt interventionsradiologer.

CTA på følgende patientgrupper gennemgås mhp tekniske muligheder og behandlingsindikation: 

• Patienter med mistanke om kronisk mesenterial iskæmi
• Tidligere CMI behandlede ptt med mistanke om recidiv
• Patienter med mistanke om MALS og Mesenterika superior syndrom
• Patienter med viscerale aneurismer

 

Røntgenkonference og forambulant besøg

1. CMI patienter henvist fra Region H (undtaget Bornholm) og Region Sjælland
   1. 1. CTA beskrives til MDT konference inden ambulant besøg, herunder om der er teknisk mulighed for PTA.
      2. Sekretær skriver konference-notatet og booker ambulant besøg ved speciallæge.
      3. Skal ikke rutinemæssigt præbookes til ”PTA dagen efter” det ambulante besøg.
      4. Ses forambulant med henblik på:
         1. Klinisk vurdering
            • Anamnese med fokus på abdominalsmerter, utilsigtet vægttab, andre GI- symptomer, gennemgang af tidligere GI-udredning, vægt, højde (BMI).
            • Objektiv undersøgelse, inkl. andre tegn på atherosklerotisk sygdom. ABI-måling. Vurdering af access (lyske puls, radialis puls, BT begge arme)
         2. Ultralyd af abdomen, med visualisering af SMA og hastighedsmåling. Hvis muligt også visualisering af TC og IMA.
         3. Hvis der er indikation for revaskularisering, planlægges dette. Patienterne informeres om procedure og risici og udleveres skriftligt informationsmateriale.  
         4. For PTA-patienter skrives forambulant journal / ”Operationsoplæg”. Sygeplejerske udarbejder indledende sygepleje vurdering (Agrafi vurderingsskema). Ved åben kirurgi skrives ”Operationsoplæg”.
      5. Blodprøver tages samme dag på RH eller hospital nær patienten snarest muligt. Indkaldelse til PTA/s og møder på interventionsdagen.
      6. Skal i udgangspunkt IKKE indlægges dagen før PTA/s, med mindre symptomer, tilstand eller andet taler for dette. Alle mesenterika patienter overnatter mhp. vurdering ifm. stuegang 1.POD.

 

2. CMI patienter henvist fra Region Syddanmark, Region Midtjylland, Færøerne, Grønland og Bornholm
   1. 1. CTA beskrives til MDT konference inden det forambulante besøg, herunder tekniske behandlingsmuligheder.
      2. Bookes til ambulant vurdering og præbookes til ”PTA dagen efter” (af sekretær som skriver røntgenkonference notatet)
      3. I ambulatoriet foretages klinisk vurdering (som beskrevet ovenfor) ved speciallæge
         1. Hvis der findes indikation for PTA, skrives ”Operationsoplæg”
         2. Hvis der ikke findes behandlingsindikation, aflyses den planlagte PTA.
      4. Patienter til PTA går i afdelingen til journaloptagelse ved forvagt samt sygeplejerske + blodprøver med henblik på PTA dagen efter.
      5. Alle mesenterika ptt overnatter mhp. vurdering ifm. stuegang 1.POD.

 

 

Indlæggelse

Ved planlagt PTA/s indlægges patienterne som ovenfor beskrevet. Ved planlagt åben operation indlægges dagen før indgrebet.

Ved indlæggelse tages indlæggelsesprøver, patienterne ernæringsscreenes, og behov for rehydrering og parenteral ernæring vurderes.

Akut ændring i smertemønster, både før og efter åben eller endovaskulær behandling, skal altid medføre klinisk vurdering (tarmiskæmi, rekonstruktionssvigt).

Henvisning til diætist følger kriterier for ernæringsscreening. Ved svær undervægt og/eller omfattende tarmresektion henvises til medicinsk gastroenterologisk afd. CA.

PTA patienter overnatter - til observation for bedring af symptomer, fødeindtag og komplikationer – og udskrives dagen efter, hvis alt er vel og patienten spiser.

 

Medicinsk forebyggende behandling efter stentbehandling

• Patienterne opstartes i DAPT i 3 måneder og herefter clopidogrel som monoterapi livslangt. Ingen ændring i blodfortyndende medicin, hvis de i forvejen får AK/DOAK.
• Obs clopidogrel terapisvigt hos korttarmspatienter (konf. med afd. CA eller koagulationsvagt).
• Alle patienter fortsætter, starter eller justeres til højdosis statinbehandling, fx Atorvastatin 80mg x 1
• Rygende patienter tilbydes henvisning til rygestop behandling.

 

Follow-up

1. Alle patienter fra Region H (fraset Bornholm) og Region Sjælland tilbydes fysisk kontrol med UL på speciallægeliste efter 6 uger og 12 måneder.  Patienter behandlet på indikationen akut eller akut i kronisk mesenterial iskæmi kontrolleres tillige herefter årligt (livslangt) (EJVES2019) pga manglende kollateraldannelse. UL kriterier for CTA fremgår herunder (JVS 2018).
2. Alle patienter fra øvrige regioner samt Bornholm tilbydes telefon konsultation på speciallægeliste efter 6 uger og 12 måneder forudgået af CTA foretaget lokalt.  Patienter behandlet på indikationen  akut eller akut i kronisk mesenterial iskæmi kontrolleres tillige herefter årligt (livslangt) med CTA lokalt og telefonkonsultation. CTA lokalt arrangeres via henvisende afdeling, alternativt via lokal karkirurgisk afdeling.

Follow-up After Revascularization for PAD – ESC/ESVS Consensus Document. EJVES 2019

 

(The Society for Vascular Surgery practice guidelines on follow-up after vascular surgery arterial procedures, JVS. 2018. Guidelines)

 

 

Anamnesen bør ved både ved fremmøde og telefon/videokonsultation indeholde oplysninger om:

• • • Symptomer (bedring af smerter, evt. postprandial, kvalme, opkast, diare, recidiv?)
    • Vægt (tager på i vægt, holder vægt, taber sig?)
    • Forebyggende medicinsk behandling med statin (Atorvastatin 80 mg) og blodfortyndende (Anbefales clopidogrel + ASA i 3 mdr., og herefter clopidogrel livslangt).
    • Tobaksforbrug

Mistanke om recidiv af symptomer og truende rekonstruktionssvigt må af-/bekræftes billeddiagnostisk med UL/CTA. Da vi har landsfunktion, skal patienterne ses og vurderes på lav indikation.

 

 

Referencer og supplerende læsning

1. Björck, M, Koelemay M, Acosta S et al. Editor’s Choice - Management of the Diseases of Mesenteric Arteries and Veins: Clinical Practice Guidelines of the European Society of Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2017, 53 (4): 460–510.

 

2. Schermerhorn ML, Giles KA, Hamdan AD et al. Mesenteric revascularization: Management and outcomes in the United States, 1988-2006. J Vasc Surg. 2009, 50: 341-348

 

3. Cronenwett JL, Johnston KW. Rutherford´s Vascular Surgery, 8^th Edition. Philadelphia. Society for Vascular Surgery, Elsevier. 2014

 

4. Altintas Ü, Lawaetz M, de la Motte L et al. Endovascular Treatment of Chronic and Acute on Chronic Mesenteric Ischaemia: Results from a National Cohort of 245 Cases. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2021 April, 61(4): 603-611.

 

5. Zierler RE et al. The Society for Vascular Surgery Practice Guidelines on Follow-up after Vascular Surgery Arterial Procedures. J Vasc Surg. 2018 Jul;68:256-284