Tilbage til top

 

Tilbage til top

 

Tilbage til top

 

Primær tromboseprofylakse til børn > 1 måned på intensiv afdeling

Forfatter: ###NAVN###

Godkendt: oktober 2020

 

Indhold

Resumé  1

Baggrund  2

Risikofaktorer for VTE hos børn  2

Valg af tromboseprofylakse  2

Præparatvalg til medicinsk tromboseprofylakse  2

Høj blødningsrisiko ved medicinsk tromboseprofylakse  3

 

 

 

Resumé

• Non-cerebral venøs tromboemboli (VTE) forekommer meget sjældnere hos børn end hos voksne patienter på intensiv. De fleste tilfælde ses hos børn <1 år eller >12-14 år
• Hyppigste risikofaktor er CVK. Risikofaktorer er stort set som hos voksne og omfatter bl.a. immobilisering, infektion/inflammation samt aktivering af koagulationssystemet.
• Medicinsk tromboseprofylakse er sjældnere indiceret hos børn end hos voksne, men er indiceret ved tilstedeværelse af flere risikofaktorer
• Ved samtidig høj risiko for blødning foretages individuel afvejning af fordele og ulemper. Kompressionsstrømper kan anvendes til større børn.
• Præparatvalg: Enoxaparin (Klexane) 0,5 mg/kg SC x 2 (max 30 mg x 2)
• Biokemisk monitorering af effekt er ikke rutine, men hvis det findes indiceret sigtes mod anti-Xa 0,1-0,3 U/ml målt 4-6 t efter indgift (ved indgift hver 12. time)
• Anvend fast ordineret EMLA-creme eller tilsvarende før stik til vågne børn
• Husk at pausere Klexane 12 timer før større kirurgi samt spinal/epidural instrumentering. Kan genoptages når sikker hæmostase er opnået.

 

 

Baggrund

Non-cerebral venøs tromboemboli (VTE) er sjældnere hos børn end voksne og opstår hyppigst i relation til en eller flere identificérbare risikofaktorer; oftest et CVK/ PICC-lines. Blandt børn indlagt på intensiv afdeling (PICU-patienter) er incidens og prævalens ca. 1%, hvilket er dobbelt så højt som blandt børn indlagt på hospital i almindelighed. Ved aktiv opsporing kan dog findes asymptomatisk VTE hos 18% af børn med CVK. Betydningen af dette er uafklaret. Børn har muligvis højere risiko for arterialisering af VTE via åbentstående foramen ovale eller VSD.

 

Risikofaktorer for VTE hos børn

CVK/PICC-lines er den mest betydende enkeltstående risikofaktor for VTE hos børn, dernæst alder < 1 år. Flere isolerede risikofaktorer kan henføres til enten immobilisering, inflammation eller aktivering af koagulationskaskaden:

CVK/PICC-lines

• • Risiko højest ved placering i v. femoralis > v. subclavia > v. jugularis interna
  • VTE diagnosticeres hos 3% af PICU-pt. med CVK(PICC-lines. Risikoforøgelse x 9 i fht. intet CVK/PICC-lines
• Alder < 1 år eller > 12-14 år
• Immobilisering, risiko stigende med varigheden heraf
• Tidligere VTE
• Respiratorbehandling
• Sepsis, inflammatoriske lidelser
• Traume, kirurgi
• Malign sygdom*Asparaginase-behandling
• Dehydrering
• Nefrotisk syndrom
• Mb. cordis, kunstige hjerteklapper, primær pulmonal hypertension
• Rygning
• Svær overvægt hos teenagere
• P-piller/østrogenbehandling/graviditet
• Kendt trombofili (fx protein C og/eller S mangel, Faktor 5 Leiden variant, antitrombin3 mangel, protrombin 20210 mutation)

*Malign sygdom + CVK/PICC-lines udløser IKKE i sig selv tromboseprofylakse

 

Valg af tromboseprofylakse

Evidensen for både gavnlig og skadelig effekt af tromboseprofylakse til børn er begrænset og baserer sig i vid udstrækning på ekstrapolation af voksendata samt mindre pædiatriske undersøgelser.

En praktisk tilgang

• ≤ 1 risikofaktor for VTE: Ingen profylakse (CVK/PICC-lines alene indicerer ikke profylakse)
• Flere risikofaktorer for VTE og ikke høj blødningsrisiko: LMWH (Low-molecular-weight heparin)
• Flere risikofaktorer for VTE og høj blødningsrisiko: Kompressionsstrømper (større børn/teenagere)
• Meget høj risiko for VTE og ikke høj blødningsrisiko: LMWH + kompressionstrømper (større børn/teenagere)

 

Præparatvalg til medicinsk tromboseprofylakse

 

HUSK TIDLIG MOBILISERING – INDGÅR I ALLE KATAGORIER!

 

Internationale (American College of Chest Physicians 2012) og danske guidelines (Dansk Pædiatrisk Selskab 2016) anbefaler enoxaparin (Klexane) til børn i følgende dosis:

 

Profylakse-dosis til børn som er over 1 mdr og under 2 mdr gamle:

Enoxaparin 0,75mg/kg SC x 2 dgl,

Børn som er over 2 mdr. gamle og vejer mindre end< 60 kg:

Enoxaparin 0,5 mg/kg SC x 2 dagligt (max. 30 mg x 2)

Til børn under 3 år, der gerne skal undgå at få hætteglasset m. benzylalkohol, skal der anvendes de for-fyldte sprøjter, som overføres til en separat sprøjte for nøjagtig dosering. Det skal overføres til separat sprøjte.

 

• Anvend fast ordineret EMLA-creme eller tilsvarende før stik til vågne børn

 

• Biokemisk monitorering er ikke nødvendigt rutinemæssigt men kan anvendes ved fx nyresvigt eller mistanke om manglende eller for kraftig effekt. Der stiles mod anti-Xa 0,1-0,3 U/ml målt 4-6 t efter indgift (ved indgift hver 12 time). Biokemisk effekt af LMWH er mere uforudsigelig især hos børn < 5 år pga. varierende plasmabinding

 

• Heparininduceret trombocytopeni: Begrænset pædiatrisk erfaring med argatroban – konsultér (pædiatrisk) koagulationsekspert

 

Høj blødningsrisiko ved medicinsk tromboseprofylakse

• Aktiv blødning
• Ubehandlet medfødt koagulopati fx hæmofili
• Erhvervet koagulopati, herunder
  • INR > 2
  • Trombocyttal < 50-75 mia/l
• Akut apoplexi
• Ukontrolleret hypertension
• Mistænkt/verificeret spinal blødning
• Lumbalpunktur/spinalanalgesi/epiduralkatheter udført/fjernet < 2 t siden eller planlagt om < 12 t
• Højrisiko kirurgi (fx neurokirurgi eller nefrektomi) planlagt indenfor kommende 12 timer. Ved nylig stor kirurgi: Spørg kirurgen!

 

I disse tilfælde anvendes individuel risk/benefit–vurdering i samråd med involverede specialer samt evt. koagulationsekspert.

Til større børn vil kompressionsstrømper ofte kunne anvendes.^{###TELEFON###}

 

I situationer hvor der er tvivlsspørgsmål om valg af profylaksestrategi kontaktes læge fra Hæmofili- og Tromboseafsnittet, BUK (Marianne Hoffmann, Katja Harder)

 

Tilbage til top

 

 

1.        Monagle P, Chan AKC, Goldenberg N a, et al. Antithrombotic therapy in neonates and children: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e737S–801S. doi:10.1378/chest.11-2308.

2.        Higgerson R a, Lawson K a, Christie LM, et al. Incidence and risk factors associated with venous thrombotic events in pediatric intensive care unit patients. Pediatr Crit Care Med. 2011;12(6):628–34. doi:10.1097/PCC.0b013e318207124a.

3.        Chan AK, Deveber G, Monagle P, Brooker LA, Massicotte PM. Venous thrombosis in children. J Thromb Haemost. 2003;1:1443–1455. doi:10.1097/MBC.0b013e3283424824.

4.        Sharma M, Carpenter SL. Thromboprophylaxis in a pediatric hospital. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2013;43(7):178–83. doi:10.1016/j.cppeds.2013.05.006.

5.        Sharathkumar a a, Mahajerin a, Heidt L, et al. Risk-prediction tool for identifying hospitalized children with a predisposition for development of venous thromboembolism: Peds-Clot clinical Decision Rule. J Thromb Haemost. 2012;10(7):1326–34. doi:10.1111/j.1538-7836.2012.04779.x.

6.        Raffini L, Trimarchi T, Beliveau J, Davis D. Thromboprophylaxis in a pediatric hospital: a patient-safety and quality-improvement initiative. Pediatrics. 2011;127:e1326–e1332. doi:10.1542/peds.2010-3282.

7.        Dansk Pædiatrisk Selskab. Vejledning i diagnostik og behandling af tromboser hos børn.; 2016:1–11. Available at: http://www.paediatri.dk/images/pdf_filer/dps_vejl/008hae.pdf.

8.        National Institute for Health and Clinical Excellence. Venous thromboembolism : reducing the risk Reducing the risk of venous.; 2010. Available at: http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/12695/47195/47195.pdf.

9.                   'Perioperativ regulering af antitrombotisk behandling' Fra Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase, 2016, https://www.dsth.dk/pdf/PRAB_2016_WEB.pdf