Information af GN før transplantation.
Transplantationsindstilling på børn under 2 år sendes på indstillingstidspunktet til GN (fax nr: ###TELEFON### att. overlæge ###NAVN###).
Ved donor-melding kontaktes GN af TX-koordinator (Bagvagt: ###TELEFON###, forvagt: ###TELEFON###) med angivelse af tentativt anæstesitidspunkt.
Bagvagten på GN holder sig orienteret om forløbet på OP (telefon: ###TELEFON###).
Anæstesitelefon(abdominalcenter operationsgang): ###TELEFON###
Modtagelse på GN.
Forud for modtagelse af barnet på GN skal stuen klores (rengøres med virkon), dvs alle flader + vægge, hvis der forefindes gardiner på stuen. Når stuen er kloret holdes døren hertil lukket, og kloringen virker i flere døgn.
Der skal desuden bestilles en kloret seng som barnet hentes/bringes i fra op. Bestilles på tlf ###TELEFON###.
Nederst i denne vejledning ligger plejeplaner og diverse skemaer som udprintes til brug i plejen af det levertransplanterede barn. Udprint er obligatorisk!!!
Barnet hentes af bagvagt + sygeplejerske og flyttes til GN sammen med anæstesi. Anæstesi kontakter GN når der er ca. 30 min. til barnet kan hentes.
Ved ankomst GN:
Der bestilles akut rgt. af thorax mhp. tubeplacering.
Der bestilles ultralyd af abdomen inkl. flowforhold i graften, som skal udføres førstkommende hverdag med mindre andet ordineres af transplantationskirurg.
Der tages hæmoglobin, trombocytter, INR, syrebasestatus, lactat, glucose, natrium, kalium og ioniseret calcium og bloddyrkning (se observations skema og skema for blodprøvetagning i sygeplejerske instruks).
Isolationsregler: Beskyttelses isolation: Personale skal bære kittel, maske og handsker fra start
Respiratorisk
Kontroller tubeplacering ved ankomst (rgt af thorax)
PaO2: 10-12 kPa
Sat. >95%
PEEP<7 cm H2O
PaCO2: 4,7-6,0 kPa
Ved behov for højt PEEP kan det cardielle output kompromitteres hvilket kan mindske blodtilførslen til levergraften. Dog kommer sufficient respiration i første række.
Ekstubation hurtigst muligt efter almindelige retningslinjer.
Cirkulatorisk
CVP bør ligge mellem 6-10 mmHg. Blandet venøs saturation (taget på centralt venekateter) bør ligge på 75-85% og blodtryk bør holdes højt i normalområdet for alder. Inotropi er ikke fast rutine postoperativt, er dog oftest nødvendigt hvis der har været behov før transplantation. Ved lavt blodtryk (under normalområdet) gives humant albumin 5% 10 ml/kg, kan gentages en enkelt gang. Hvis der ikke er response gives noradrenalin efter given instruks. Ved brug af pressorstoffer øges risikoen for tromboser, hvorfor indikationen skal overvejes nøje.
Cardiovaskulære problemer kan være et tegn på ”primary non-function” af graften.
Sedation:
Sederes sv.t. PICUs sederingsinstruks
Væske og elektrolyt behov:
Princippet for væskebehandling af den levertransplanterede patient er at opretholde normal circulation uden overhydrering med en urinproduktion på minimum 1 ml/kg/time og et CVP på 6-10 mmHg. Dyshydrering vil disponere til tromboser specielt i A hepatica, V Portae og V hepatica og dehydrering vil disponere til nyrepåvirkning.
Væskebehovet udregnes som 2/3 af basis væskebehov.
Basis væskebehov for børn under 3 mdr sættes til 120 ml/kg/døgn.
Basis væskebehov udregnes som 100 ml/kg op til 10 kg, suppleres med 50 ml/kg pr kg over 10 kg.
Ved ankomst startes med Glucose 10%. Når der er svar på elektrolytter kan der evt. skiftes til Glucose Darrow dog under hensyntagen til blodsukker.
Barnet vejes 2 gange/døgn.
Dræntab regnes ikke med i det samlede væskebehov.
Dræntab erstattes almindligvis med 50% i form af 5% humant albumin, således at dræntabet erstattes hver anden time. Dog vigtigt, at substitutionsmængde tilpasses barnets aktuelle hydreringsgrad. Hvis barnet vurderes som værende i væskeunderskud erstattes op til 100% af dræntab.
Ved begyndende overhydrering (stigende CVP, stigende vægt og/eller blandet venøs saturation over 85%) erstattes dræntabet evt. med 20% humant albumin sv.t. 12% af dræntabet.
Ved lavt natrium før transplantation skal natrium efter transplantation korrigeres langsomt (over dage til uger).
Ved normalt natrium før transplantation skal natrium efter transplatation ligge i normalområdet.
Kalium bør ligge mellem 3.5-4.5 mmol/l
Magnesium bør ligge over 1 mmol/l
Phosphat bør ligge over 1 mmol/l
Natriumindgift skal være moderat, således at medicin primært blandes i ikke natriumholdige væsker. Skylning på dropsættet må ikke gøres med isotonisk NaCl, brug hypoton NaCl.
Ved urinproduktion under ½ ml/kg/time gives humant albumin 5% 10 ml/kg, som kan gentages en enkelt gang. Ved behov for diuretica gives furix drop og der startes evt. dialyse. Dette konfereres altid med transplantationskirurg.
Giv ikke furix-bolus. Pludselige store diureser kan føre til øget viscositet og/eller fald I BT og dermed øge risiko for a. hepatica trombose.
Ernæring:
Der gives intet p.o. de første 24-48 timer, derefter kan der opstartes flydende enteral ernæring.
Ved manglene p.o. indgift må der gerne gives TPN uden lipid. Ved længerevarende behov for TPN og acceptabel graft-funktion kan der gives lipid efter konference.
Brug af blodprodukter
Blodprodukter skal bruges med forsigtighed på grund af risiko for tromboser i A Hepatica, V Porta og V Hepatica. Brug af blodprodukter skal konfereres på nær ved akut stor blødning.
Hæmoglobin holdes på 5-7 mmol/l.
Ved gentagne hæmoglobinmålinger over 7.5 mmol/l overvejes venesectio sv.t. GN instruks om polycytæmi: (4 x (Hgb - 7.5) x vægt i kg= ml blod der bør tappes). Den tappede mængde erstattes med Human Albumin 5% i forholdet 1:1.
Trombocytter skal det første postoperative døgn være over 20 mill/l. Efter det første postoperative døgn skal trombocytter kun korrigeres ved klinisk blødning.
Friskt frossen plasma gives kun ved klinisk blødning, ved indgift af FFP fratages muligheden for at monitorere leverens syntesefunktion.
Der ordineres følgende medicin i EPM:
Cave udfyldes for aminoglycosider og NSAID (magnyl som tromboseprofylakse må gerne gives).
Immunosuppresiv behandling:
Ordineres af operatør, alternativt af pædiatrisk hepatolog efter konference. Typisk bruges prednisolon, tacrolimus (prograf) og MMF analog (Cellcept). Ved nyrepåvirkning overvejes opstart tidspunkt for tacrolimus, og ATG kan vælges som alternativ. Tacrolimus monitoreres dagligt, husk at prøven skal tages inden morgendosis som dalværdi. Niveuer skal ligge mellem 8-10, steady state opnåes først efter 4-5 dage.
Antibiotika:
Der gives 5 dages profylaktisk IV antibiotika med cefuroxim og ciproxin.
Cave aminoglycosider
Ved CMV-positiv donor og CMV-negativ recipient gives cymevene i.v i 14 dage (10 mg/kg/døgn fordelt på 2 doser).
Svampebehandling er opstartet enten præoperativt eller peroperativt og fortsættes. Justering afhængigt af afdeling og dyrkningssvar, drøftes altid med kirurg. Hvis barnet ikke er i svampebehandling ved indlæggelse tages dette op til stuegang.
Vitamin K:
1-5 mg/dag IV
Omeprazol:
5-10 mg/dag IV
Tromboseprofylakse:
Flolan gives indtil sikker graftfunktion, derefter gives heparin 5 ie/kg/time (lav- molekylær heparin gives ikke pga. længere halveringstid og dermed risiko for blødning ved behov for akut operation eller leverbiopsi).
Se thoraxanæstesi VIP - flolan lånes på 4141 eller 4131
½ hjertemagnyl startes dag 14.
Ved svær blødning seponeres ovenstående efter aftale med transplantationskirurg.
Smertebehandling:
Cave NSAID (dog ikke hjerte-magnyl).
Paracetamol eller perfalgan gives i almindelig dosering efter GN instruks.
Morfin eller fentanyl (sv.t. GNs normale smerte instruks).
Mycostatin:
gives fra dag + 1 indtil der er sufficient madindtag
Parakliniske undersøgelser:
Blodprøver:
Nedenstående er vejledene, hyppigere blodprøver kan komme på tale.
Hver 4 time: syrebasestatus, lactat, kalium, natrium og glucose (kun fast de første 24 timer derefter minimum 2 gange/døgn)
Hver 12 time: Hæmoglobin, leukocytter+differential tælling, trombocytter, INR, magnesium, phosphat, ioniseret calcium.
Hver 24 time: Bilirubin, ALAT, basisk fosfatase, gammaglutamyltransferase, CRP, Tacrolimus, Carbamid, Creatinin.
Mikrobiologi:
Mandag og torsdag: drænaspirat til celletælling samt D+R (se evt. GGK instruks:peritonitis), bloddyrkning, galactomanan.
Mandag: CMV og EBV PCR.
Ved temperatur >38.5: Urin samt drænaspirat til D+R, ascitesvæske til celletælling, expectorat til D+R, venyler samt CMV og EBV PCR, inspicer sår, men pod kun ved mistanke.
Mulige komplikationer de første døgn postoperativt:
Trombosering af a. Hepatica, v. Portae og V hepatica
Dette kan forebygges ved
At barnet er normohydreret (nøjagtigt væskeregnskab, dokumentation af CVP, vægt og blandet venøs sat)
At brug af blodprodukter kun sker efter nøje overvejlse (se ovenfor).
At brug af pressorstoffer kun sker efter nøje overvejelse (se ovenfor)
At brug af NaCl er meget moderat.
At ultralyd af levergraft ink. Flowmåling rutinemæssigt laves på førstkommene hverdag eller laves ved mistanke.
Primary non-function af levergraft.
Mistanken skal rejses ved spontan lav se-glucose, stigende glucose behov, acidose, manglene clearing af lactat, høj kalium, stærkt forhøjede transaminaser (stiger altid i første operative døgn men bør falde derefter) samt fortsat koagulopati. Ved mistanke kontaktes transplantationskirurg direkte (se nederest) eller via afsnit 2-12-4.
Kirurgiske komplikationer: e.g. blødning, fascieruptur, galdelækage.
Almindelige faresignaler registreres, som smerter der skønnes værre end forventet, peritoneal reaktion, feber og afføringsmønster (kit farvet eller manglende afføring).
Forbinding observeres mhp. gennemsivning.
Dræn-output beskrives mht. Udseende samt om blodtilblandingen aftager eller tiltager og mængden registreres. Ved tiltagende friskt blod, purulent- eller galdelignende output kontaktes transplantationskirurg (se dect nr i slutningen af dokumentet).
Bivirkninger til immunosuppresiv behandling.
Tacrolimus (Prograf) kan give nyrepåvirkning, hyperglycæmi eller kramper, dette kan forebygges ved:
At blodsukker kontrolleres
At urinproduktion holdes over 1 ml/kg/time (se afsnit om væskebehov nedenfor).
At magnesium holdes over 1 mmol/l.
Præoperative forhold hos patienten:
Har barnet været encephalopatisk inden transplantationen er der fortsat risiko for forhøjet intrakranielt tryk postoperativt og barnet skal håndteres som sådan (se evt. instruks om akut leversvigt og /eller instruks om højt ICP). Som hovedregl vil encephalopatien efter transplantationen vare de samme antal døgn som barnet var encepalopatisk før transplantationen.
Mange kroniske leverpatienter har haft eller har infektioner og den anibiotiske behandling skal tage højde for dette.
Hepatorenalt syndrom er en nyrepåvirkning betinget af kronsik leversygdom og vil i større eller mindre grad være tilstede hos de fleste patienter. Ved svær hepatorenalt syndrom vil risiko for dialyse efter transplantationen være stor.
Hepatopulmonalt syndrom hvor blodet shuntes udenom aveolerne er ligeledes reversibelt men kan få betydning for længden af respiratorbehandling. Er ikke så hyppigt som hepatorenalt syndrom.
Overflytning til transplantationsafsnit
Overflytning til afsnit 2-12-4 sker når barnet er stabilt efter ekstubation og når der er foretaget ultralyd. Overflytning aftales altid med transplantationskirurg.