Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Målgrupper og anvendelsesområde
Sundhedsprofessionelle i Neonatalklinikken
Definitioner
Fremgangsmåde
nCPAP-behandling skal have en god indikation. CPAP-behandlingen bør gives så kort tid som muligt og med lavest mulige tryk. Der bør minimum dagligt tages stilling til reduktion i tryk eller seponering.
nCPAP reducerer behov for respiratorbehandling og kan reducere iltbehov og reducere apnøer. Omvendt er nCPAP ikke uden bivirkninger i form af støj, ubehag for barnet, skade på næse og næseskillevæg, meteorisme og risiko for pneumothorax.
Seponering og genoptagelse af nCPAP
Følgende anbefalinger er baseret på sammenfatning af kriterierne fra 3 publicerede og en i gangværende randomiserede kliniske undersøgelser (###NAVN###, H 1998; ###NAVN###, C.; Heiring, ###NAVN### 2015; ###NAVN###,D.A. 2012).
nCPAP seponeres når alle følgende kriterier er opfyldt:
- tryk 4-6 cm H2O
- Iltbehov (FiO2) under 30% for at opnå normal saturation
- Apnø/bradycardier (BC):
- Ingen ventilationskrævende apnøer/BC de sidste 24 timer og
- 3 eller færre selvlimiterende apnøer/BC pr time de sidste 6 timer og
- 6 eller færre stimulationskrævende apnøer/BC de sidste 24 timer
- pCO2 < 7 kpa uanset målemetode (højere pCO2 kan accepteres hvis pH er normal)
- Respirationsfrekvens < 60/min uden indtrækninger eller knirken i aktuelle nCPAP niveau
- Barnet tåler kortere nCPAP pauser (evt med iltbrille med flow op til 0,1 l/min) i forbindelse med pusling uden desaturation/apnø eller tegn på øget respirationsarbejde (indtrækninger, RF>75, knirker).
nCPAP genoptages hvis 1 eller flere af følgende kriterier er opfyldt:
- 1 ventilationskrævende apnø/BC
- pCO2 over 8 kPa og pH under 7,25
- 2 eller flere stimulationskrævende apnøer/BC eller desaturationer pr. time i de sidste 6 timer
- Respiratorisk distress i form af
- Respirationfrekvens over 75/min eller
- Indtrækninger (mere end blot lette indtrækninger) eller
- Knirken
OBS: Ilttilskud på iltbrille under 0,2 liter/minut for at holde normal saturation er i sig selv ikke grund nok til at genoptage nCPAP behandling. Kræves mere end 0,2 l/min bør nCPAP genoptages.
Hos børn ude af nCPAP, hvor alene SpO2 ikke kan holdes i målområdet, kan forsøges iltbrille op til 0,2 l/minut
Definitioner:
- Bradycardi: hjerteaktion under 90/min
- Apnø: vejrtrækningspauser længere end 20s
- normal saturation: SpO2 90-95%
Hvis nCPAP genoptages hos en patient bør indikationen dokumenteres i OPUS. Som udgangspunkt anvendes samme nCPAP tryk som umiddelbart før seponeringen.
Vurdering af tryk
Det almindelige trykinterval er fra 4-8 cm H2O. Ved extubation er der evidens for at tryk 6-8 nok er bedre end tryk 4-6 cm H2O (471 Ferguson 2015).
Ved FiO2 under 30% bør nCPAP tryk reduceres i trin af 1 cm H2O. Der kan ikke gives anbefalinger for hvor hurtigt man kan reducere tryk, men det bør løbende vurderes.
Ved FiO2 over 35% bør det overvejes at øge nCPAP tryk i trin af 1 cm H2O. Højere tryk end 8 cm H2O kan være nødvendigt, men bør ikke anvendes som rutine.
Anvendes tryk over 8 cm H2O, bør det overvejes at kontrollere pCO2 med transcutan-monitorering eller blodprøve. Stigning i pCO2 må ses som tegn på at barnet ikke kan ventilere tilstrækkelig ved det høje tryk. Som alternativ må overvejes NIV.
Kræves tryk højere end 8 cm H2O vil CPAP over Babylog nogle gange være en fordel for at sikre et stabilt tryk.
I princippet er det kun apnø som skyldes sammenfald af luftvejene som kan forebygges med CPAP. Centrale apnøer påvirkes ikke. Apnøtendes og hypercapni bør næppe behandles med højere tryk end 8 cm H2O. Alternativt bør NIV overvejes samt optimering af coffeincitratbehandling til maksimum 20 mg/kg/døgn.
Baggrund:
nCPAP er vist at kunne reducere behovet for mekanisk ventilation, mindske risikoen for re-intubation efter ekstubation, modvirke apnø og mindske risikoen for BPD sammenlignet med respiratorbehandling (313 Jardine, Luke A 2011).
Der foreligger sparsom evidens for hvilken udtrapning- og afvænningsmetode, der er bedst. De eksisterende undersøgelser er vanskelige at sammenligne, fordi der er inkluderet forskellige populationer, anvendt forskellige typer CPAP-udstyr og forskellige udtrapningsmetoder og i nogle tilfælde, er der også anvendt skift til anden type respiratorisk støtte (Heiring, Christian 2015; Jardine, Luke A 2011).
Mens der er evidens for, at nCPAP reducerer risikoen for BPD, sammenlignet med respiratorbehandling, er der omvendt grund til at tro, at unødvendig langvarig brug af nCPAP ligefrem øger risikoen for BPD. Hos patienter med beskedent behov for respiratorisk støtte, er der ikke videnskabelig evidens for at nCPAP i sig selv gavner lungefunktionen på kort eller lang sigt. To undersøgelse fra Rigshospitalet har vist, at direkte seponering af nCPAP via low-flow ilttilskud afkorter nCPAP behandlingenstiden signifikant (Heiring, Christian 2015; Abdel‐Hady, H 1998). I den seneste af disse to undersøgelser reduceredes nCPAP behandlingstiden fra 41 til 16 dage uden tegn på forværring af lungefuktionen ved 28 dages alder (Heiring, Christian 2015). I den største randomiseret undersøgelse af CPAP afvænning er vist, at direkte seponering af CPAP sammenlignet med afvænning via CPAP-pauser eller via skift til low-flow ilttilskud medfører signifikant kortere CPAP-behandlingstid (fra 38 til 21 dage) og mindre forekomst af BPD. Hurtigere seponering af nCPAP påvirker ikke trivslen negativt (Heiring, Christian 2015; Todd,D.A. 2012). I sig selv er nCPAP behandling associeret med meteorisme, støj, ubehag, skade på næse og septum samt risiko for pneumothorax (Jardine, Luke A 2011).
Der findes ingen sikker dokumentation for hvilket nCPAP tryk eller CPAP-device, der er bedst. FiO2 under 25-35% kan formentlig opfattes som indirekte udtryk for optimal lungerekruttering. Der er ingen videnskabelig evidens for at høje nCPAP tryk gavner CO2-udskillelse. Tværtimod kan der være fysiologisk grund til at tro det modsatte gør sig gældende, idet højt tryk og eventuel hyperekspansion af brystkassen øger respirationsarbejdet og dermed vanskeliggør effektivt åndedræt og højt residual volumen mindsker CO2 clearance ved samme minutvolumen.
Ansvar og organisering
Klinikledelse og teamledelser har ansvaret for at instruksen følges.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
1. Friis-Jensen C. Weaning of Nasal Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) in Premature Infants, protocol Århus Universitets Hospital.
2. Heiring C, Steensberg J, Bjerager M, Greisen G. A randomized trial of low-flow oxygen versus nasal continuous positive airway pressure in preterm infants. Neonatology. 2015;108(4):259-265.
3. Todd DA, Wright A, Broom M, et al. Methods of weaning preterm babies <30 weeks gestation off CPAP: A multicentre randomised controlled trial. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2012;97(4):F236-40.
4. Jardine LA, Inglis G, Davies MW. Strategies for the withdrawal of nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2011;16(2).
5. K. Ferguson, C. Roberts, B. Manley, P. Davis. Interventions to improve rates of extubation succes in preterm infants: a systematic review of the evidence Journal of Pediatric and Neonatal Individualized Medicine. 2015;4(2). Conference procedings from JENS 2015.
Akkrediteringsstandarder
