Instruksen angiver retningslinier for respiratorbehandling af børn indlagt på Neonatalafdelingen. Instruksen retter sig mod alt klinisk personale.
Indstilling og ændring af indstilling af respiratoren:
Initial indstilling af respiratoren er en lægefaglig opgave, der forudsætter speciel kompetence og indsigt. Basal indstilling ved ukompliceret behandling kan efter instruktion varetages af uddannelsessøgende læger, men avanceret respiratorbehandling skal altid ske med inddragelse af en læge med ekspertviden om emnet.
Den løbende justering af respiratorbehandlingen kan, hvad angår ilttilskud og RF, uddelegeres til sygeplejersken, forudsat at der i journalen er angivet de tilsigtede værdier (grænser) for SAT og CO2. Det forudsættes også, at behov for betydelige ændringer indebærer, at lægen skal inddrages i situationen. Ændringer i andre parametre ved respiratorbehandlingen vil normalt skulle udføres af lægen, og hvis der er tale om kompliceret behandling eller akut forværring i patientens tilstand, så skal speciallægen altid inddrages.
GN råder over nogle sygeplejersker med mangeårig og meget stor erfaring med respiratorbehandling. Disse sygeplejersker kan i nogle situationer vurdere, hvordan behandlingen ved akut behov skal ændres, hvorfor de er bemyndigede til dette, forudsat at lægen efterfølgende relevant informeres om ændringen i patientens tilstand og i respiratorindstillingen. Ved tvivl vil det altid være speciallægens ansvar at justere respiratorbehandlingen.
BEMÆRK: NYE VEJLEDNINGER PÅ VEJ - SE AKTUELT MMV og HFO VEJLEDNINGERNE:
High frequency oscillatory ventilation (HFOV) ved hjælp af VN500
Apparaturinstruks - SensorMedics 3100A
NEDSTÅENDE ER FRA DEN GAMLE VEJLEDNING - IKKE ALT OPDATERET.
Respiratortyper
Afdelingen bruger Dräger VN500 som er en elektronisk drevet trykbegrænset, tidsstyret, kontinuerligt flow-respirator med højfrekvensventilation (HFV) funktion. Under interne transporter bruges Babypac. Transportkuvøserne har egen respirator, beskrevet andetsteds.
Der foreligger tekniske manualer på ###NAVN### og ###NAVN### kontor
Indikationer for respiratorbehandling
1. Akut respirationsinsufficiens.
2. Progredierende respirationsinsufficiens trods optimering af nCPAP/nasal ventilation.
3. Ophobede bradycardi- og apnøtilfælde trods kaffein og doxapram.
4. Postoperativ stabilisering og smertebehandling.
Primær indstilling
Brug normalt PC-AC (assist control) med volumen garanti.
Inspirationstid (TI) 0.3 sek, ekspirationstid (TE) 0.6-1.0 sek, dvs frekvens 40-60 per min.
Inspirationstryk (PInsp) indstilles til der opnås passende tidalvolumen (5 ml/kg).
PEEP indstilles afhængigt af barnets tilstand, især thorax compliance, typisk 4-6 mBar. Jo lavere compliance (="stivere" lunger), jo højere PEEP. Det vil sjældent være indiceret med PEEP > 7 mBar.
PEEP indstilles med stetoscopet på barnets bryst. PEEP er ofte optimal ved den indstilling der medfører størst reduktion i krepitation eller netop fjerner denne.
Justering af indstilling
Ved for lav pO2 :
Først undersøges for specifik årsag såsom pneumothorax, atelektase, dårlig cirkulation eller modarbejden af respirator. Er dette udelukket eller optimalt behandlet:
1. Øge FiO2 til max. 0.50.
2. Øge PEEP til max. 7 mBar.
3. Øge PInsp (undgå tidalvolumen over 7 ml/kg).
Hvis ovennævnte ikke medfører acceptabel iltning revurderes situationen endnu en gang (mb.cordis?, PPH?). Herefter øges FiO2 efter behov.
Ved for høj pCO2:
1. Undersøge for specifik årsag, typisk utæthed i system eller modarbejden af respirator.
2. Øge frekvens. Respiratoren fastholder Ti.
3. Øge Vg og evt PInsp (undgå tidalvolumen over 7 ml/kg).
'Aftrapning'
1. respiratoren reducerer Pinsp med volumengarati-funktionen. Indstil Pinsp til lidt over det nødvendige.
2. aftrapning kan gøres fra PC-AC, PSV og evt SIMV. Reducer set-RF for at opnå mest mulig egen respiration.
Ekstubation
Vurder evt. spontan respiration på tube, mens der gives enkelte manuelle inspirationer for at holde lungerne expanderet og mens pCO2 stiger for at stimulere respirationscentret. Det skal ikke gøres mere end 10 min. Husk at tube-modstanden kan være større end modstanden i næse+svælg.
Inden ekstubation skal barnet suges grundigt og lungerne skal ekspanderes efter sugningen. Man må ikke ekstubere samtidig med at man suger da man derved kan fremprovokere atelektasedannelse.
Efter ekstubation gives oftest nasal-CPAP (evt. intermitterende maske-CPAP).
Rtg. af thorax tages kun ved behov, f.eks. ved stigende iltbehov og da normalt kun i et plan.
Der gives normalt ikke profylaktisk steroid før ekstubation. Ved traumatisk intubation eller hvis tidligere ekstubationsforsøg er mislykket p.g.a. ødem kan gives metylprednisolon, 2 mg/kg ½ døgn før ekstubation.
Meconiumaspiration, bronkiomalaci, eller bronkiolitis hos større spædbørn
Tilstanden præges af obstruktion af distale luftveje, ofte med ventilfunktion førende til "airtrapping" og høj risiko for pneumothorax. Hold øje med flow-tid kurven i respiratorens display, den vil vise om ekspirationen kan afsluttes på den indstillede ekspirationstid.
Suk efter sugning
Børn, der er længe om at rette sig i saturation efter sugning kan have 'ustabile' lunger. Det betyder at frakoblingen og sugningen har tømt lungerne for luft, og at det tager lang tid for barnet at genvinde residualvolumnet. Dette kan fremmes ved at 'sukke' barnet. Det gøres bedst ved at bruge respiratorens 'manuel' knap. Hold den inde i ca 1 sek ad gangen indtil saturationen er god igen. Hvis barnet ligger i 'volume guarentee' giver manuel udløst inspiration det indstillede tryk - som måske er betydeligt højere end det tryk barnet normalt bruger Men det kan være nødvendigt og hensigsmæssigt indtil lungen igen er fyldt.
Leak
Hvis tuben er tydeligt mindre end det snævreste sted i luftvejene vil noget luft strømme ud ved siden af tuben. Det indebærer fordele og ulemper. Det beviser at der ikke er stort luftvejsødem, og det øger eliminationen af CO2 med det givne respiratorvolumen (der er udviklet specielle tuber der sikrer at der altid er stort leak). Den vigtigste ulemper er at det forstyrrer målingen af tidalvolumen, så ved stort leak kan volumengaranti ikke anvendes, og der kan komme falske alarmer for lavt minutvolumen. Det kan være nødvendigt at slukke apnøalarmen og minutvolumenalarmen. I så fald skal man sikre sig at barnet er tilstrækkeligt monitoreret på anden vis (typisk transcutant). Kun undtagelsesvist reducerer leak effekten af respiratorbehandling, og man skal kun sjældent omintubere p.g.a. leak.
Sedation
Som hovedregel sederes børn i respirator efter behov. I enkelte situationer bør ikke gives sedation, f.eks. ved svær asfyksi med meget supprimeret EEG , hvor det er væsentligt at observere barnets opvågning. Primært bruges morfin, også mhp smerter fra tuben i larynx. Hvis barnet er uroligt trods dette kan suppleres med fenemal. Større spædbørn skal også sederes med benzodiazepi. Hvis barnet modarbejder respiratoren trods sedation og situationen er kritisk kan man bruge pancouronium til relaksation.
Andre tekniske forhold
Måling af flow: Dette sker med to meget fine kobbertråde der sidder i Y-stykket (Dräger, der er ikke flowmåling på BabyPac). Den strøm der skal til for at holde deres temperatur præcis på 400C er proportional med flow. Den tråd der har det laveste strømforbrug sidder først i flowet’s retning. Vanddråber på trådene viser sig ved uregelmæssig flow-kurve og fejlmåling. Vand i trykslangerne giver uregelmæssig flowkurve og fejlmåling. Flow i respirationscyklus integreres til tidalvolumen (VT), multipliceres med frekvensen og giver minutvolumen (MV). Minutvolumen er en vigtig parameter for lungefunktionen.
Trigger-funktionen: Benytter flowmålingen. Følsomheden kan justeres. Normalt bruges højeste følsomhed, men det giver risiko for 'autotrigning'.
Intermitterende mandatory ventilation (IMV)/continuous mandatory ventilation (CMV) / controlled ventilation (contr): Det kalder vi også 'Babypac'-mode fordi det simpelthen er ventilation i en fast frekvens hvor barnet evt. kan supplere med at trække vejret selv i ekspirationsperioderne.
Synkroniseret intermittent mandatory ventilation (SIMV): Tillader kun trigget ventilation i den indstillede frekvens. Hvis barnets egen respirationsfrekvens er hurtigere vil det altså ikke få støtte til alle inspirationer. Det er forvirrende for barnet. Udtrapning kan ske ved at øge ekspirationstiden.
Synkroniseret intermittent positive pressure ventilation (tidl.: SIPPV) Dräger VN500: assist-control (AC): Tillader meget hurtig frekvens (er kun ‘refraktær’ under inspirationen og 0.2 s derefter). Dette giver den mest fleksible støtte til barnets egen respiration. Udtrapning kan kun ske ved at sænke Pinsp. Problemet kan være at meget præmature børn styrer respirationen med lungereflekser snarere end ved kemoreceptorer eller ‘auto-triggning’ pga. vand i slangerne eller fordi slangerne kommer i resonans . Brug derfor altid minutvolumen alarmgrænserne og transkutan PCO2 med alarm til børn i PC-AC!
Volumengaranti (VG): En metode til at gøre respiratorbehandlingen så skånsom som muligt for lungerne. Respiratoren sætter automatisk respirationstrykket ned hvis det ønskede tidalvolumen nås med mindre tryk. Det kan skyldes at lungerne blir bedre eller det kan være fordi barnet selv hjælper med. VG virker med nogle respirationscyklers forsinkelse. VG er afhængig af en pålidelig måling af flow, og må således ikke bruges hvis der er meget stort leak eller problemer med flowmåleren. Det indstillede tryk må ikke være væsentligt højere end det tryk barnet faktisk har behov for. Hvis det indstillede tidalvolumen ikke kan nås med det indstillede tryk udløses en alarm. Urolige børn kan blokere en del inspirationer, så de udløser et uacceptabelt stort antal alarmer. I så fald kan man se hvilket tryk barnet har behov for i en god periode, indstille trykket til dette og slå VG fra for en periode.