Intubation (PICU børn)
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Målgrupper og anvendelsesområde
Instruksen beskriver de særlige vilkår og behov, der adskiller intubation af små PICU-børn fra intubation af neonatale børn.
I relation til intubation adskiller større børn sig fra nyfødte. Proceduren for dette er derfor en anden for større børn end for nyfødte. PICU barnet er oftere kardiovaskulært dekompenseret end det neonatale barn og skal derfor induceres lidt mere forsigtigt, evt. med pågående volumen og/eller inotropi-indgift. Det kan derfor være hensigtsmæssigt at søge råd hos den pædiatriske thorax-anæstesiologiske vagthavende.
De nedenstående retningslinjer er vejledende.
Indikationer
Forberedelse til intubation.
Vagthavende JMC- anæstesiolog adviseres eller tilkaldes. Ved forudsigelige intubationsvanskeligheder (luftvejsmisdannelser, øvre luftvejsobstruktion, tidligere intubationsvanskeligheder m.v.) aftales procedure og tilstedeværelse mellem neonatolog/børneintensivist og anæstesiolog (bagvagtsniveau).
Remedier:
Maske, anæstesi-ventilationspose med manometer i relevant størrelse, Rubens ballon, sug, laryngoskop, tungeholder, tuber, stilette, Magilles tang, sikker iv. adgang, capnograf, medikamina. (Huskeregel MAD CAMELS)
Ved manifest eller potentiel vanskelig luftvej bør videolaryngeoskop være på stuen.
Der formuleres tydeligt en plan for, hvem der gør hvad og i hvilken rækkefølge.
Vedrørende tuber er det hensigtsmæssigt at have tube i forventet korrekt diameter klar, samt tuber henholdsvis et nummer større og et nummer mindre.
Tubestørrelse (cuffede, intern diameter): < 1 år: 3-3,5 mm. > 1 år: (alder i år/4)+ 3,5 mm. Ucuffede er 0.5 mm større.
Tubedybde i cm (oralt): 3 gange intern diameter ved alder under 1 år. Ved alder over 1 år: (alder i år/2) +12
Tubedybde i cm (nasalt): (3 gange intern diameter ved alder under 1 år)+ 2-3 cm. Ved alder over 1 år: (alder i år/2) +15 cm
Når oral intubation planlægges skal dette som hovedregel ske med stilette i tuben. Den bør være smurt med gel.
Hvis tube med cuff anvendes bør cuffen tømmes for luft. Dette gøres mest enkelt ved at sætte en sprøjte uden stempel i cuff’en, hvorved trykket udlignes med omgivende atmosfære.
Der bør være mindst to fungerende laryngoskoper på stuen og mindst to forskellige larygoskopblade, f.eks. et lige og et krumt i passende størrelse.
Medikamenter (konferer med intuberende læge vedrørende foretrukne medicin og dosering).
Sedation/anæstesi: Sedation: Propofol (1-3 mg/kg). Man kan også med fordel bruge Ketamin 1-2 mg/kg – især ved kardiovaskulær instabilitet eller højdosis Fentanyl (> 5-10 mcg/kg).
Analgesi: Fentanyl (Haldid) (1-2 mikrog/kg), morfin (0,1-0,2 mg/kg)
Muskelrelakserende: Rocuronium (Esmeron) (0,5-1 mg/kg), evt. suxamethonium (1-2 mg/kg).
Rocuronium (Esmeron) er førstevalg, da intensive patienter er i større risiko for bivirkninger ved suxamethonium (hyperkalæmi, bradykardi).
Øvrige: Atropin (10-20 mikrog/kg) kan gives for at modvirke vagus-reaktion og hypersaliviation.
Sedation: Midazolam (dormicum) og morfin/fentanyl til efterfølgende sedation (se separat procedurevejledning)
Akut intubation (crash induction/ RSI = rapid sequence induction):
Ved risiko for ventrikelaspiration vælges ”akut indledning” med præoxygenering, propofol/rocuronium og ingen maskeventilation (hvis muligt). Der er ikke evidens til at anbefale cricoidea-tryk.
RSI bør på GN, hvis tid og omstændigheder tillader det, udføres af anæstesiolog eller vejledt af sådan.
Vanskelig intubation:
Ved mistanke om vanskelig luftvej vælges intubation i dyb sedation og bevaret spontanvejrtrækning med ketamin/midazolam eller propofol-fentanyl uden muskelrelaksatia, evt inhalationsanæstesi på operationsgangen. Dette bør altid foregå i samarbejde med erfaren børneanæstesiolog.
Generelt
Ved behov for øjeblikkelig intubation bør orotracheal intubation foretrækkes, da dette som hovedregel er hurtigst og mest sikkert. Derefter kan man evt. skifte til nasotrakeal tube når tilstanden er stabiliseret.
Hvis et barn er bevidstløst, f.eks. ved hjertestop, intuberes uden sedation.
Hvis cuff anvendes inflateret skal der bruges cuff-inflator/måler. Om muligt skal cuffen mindst en gang hver 2. time deflateres i fem minutter forudgået af grundig svælgsugning. Når en cuff inflateres manuelt skal den kun inflateres til lækage netop er ophævet.
De fleste børn tilbydes cuffede endotracheal tuber med mindre der er specielle forhold som f. eks pseudocroup, hvor den ucuffede ETT giver mulighed for at få et større volumen/mindsket modstand.
Tjek også gerne DASAIM-vejledning kritisk syge børn. Luftvejhåndtering på siderne 31-47