Indikation

Aflastning gøres som regel for at undgå at hovedet bliver for stort. Et stort ventrikelsystem er ikke nogen indikation i sig selv. Som regel venter vi indtil det er sikkert at hovedet vokser for meget og dermed er blevet 1-2 cm større end svarende til barnets vægt (se skema i skuffe 20 ved præmatur team). Derefter prøver vi ved aflastende punktur at undgå at misforholdet mellem hovedomfang og vægt øges yderligere. Punktur kan være nødvendig dagligt. Risikoen for behov for dræn til sidst er 30-50% hvis der er behov for tapning mere end nogle få gange.

Neurokirurgerne kontaktes i god tid mhp timing af anlæggelse af evt. reservoir og/eller dræn. Reservoir skal overvejes hvis det ser ud til at der bliver behov for ventrikelpunktur i længere tid før spinalvæskeprotein falder og huden bliver tilstrækkelig solid til at såret efter anlæggelse kan hele hurtigt.

Aflastning kan også en sjælden gang være nødvendig for at afhjælpe symptomer på forøget intrakranielt tryk uden hovedet vokser for meget.

Normalt startes med lumbalpunktur. Det kan forsættes så længe der kan tappes tilstrækkeligt (ca 10 ml/kg) og det går rimeligt hurtigt og let. Ventrikelpunktur bruges når der ikke kan opnåes tilstrækkelig aflastning ved lumbalpunktur. I nogle situationer er et eksternt dræn til pose den bedste løsning på kort sigt. (se evt VIP ekstern drænage).

Før ventrikelpunktur skal ultralyd vise et generelt dilateret ventrikelsystem og vævsbræmmens tykkelse i baghornene skal være mindre end 1 cm.

Remedier

Blå skalp venekanyle (sommerfugl), 19 mm lang
Centimetermål til måling af hovedomfang og evt. til intrakranielt tryk
Sterilt afdækningsstykke
Sterile handsker, hue, maske, kittel,
Sterile spidsglas,
Omvendt kapsel med huller til at stille spidsglas i
Klorhexidinsprit
Store spritswaps
Sterile gaze-/vattotter + engangs pincet
Lille rundt plaster
Sukkervand til smertedækning

Fremgangsmåder

Ventrikel punktur

Der punkteres normalt i sutura lamboidea, midt imellem den 3-kantede fontanelle og øreflippen på den mest dilaterede, mest skadede side. Sigt opad, fremad med retning mod den firkantede fontanelle. Evt. ultralydscanning inden tapning, gerne gennem det 'lamboide vindue', for at se hvor man stikker ind.

Hver punktur giver en lille læsion i kortex og subkortex, en stikkanal med risiko for dissektion af CSV og en lille risiko for blødning ind i ventrikelsystemet. Hvis man tapper for meget (max. 20 ml), er der risiko for overrivning af brovener og subdural blødning.

Procedure:

Inden der stikkes, måles hovedomfanget. Husk at notere tallet i journalen. Sæt evt. streger på barnets hoved, så det er det samme sted omfanget måles hver gang.

En hjælper skal give sukkervand, og herefter holde om barnets hoved og holde det i ro.

Ofte er det nødvendig med at rasere hår væk dels for at nedsætte risiko for infektion og for at kunne sætte plaster på bagefter.

Klorhexidin som ved invasive procedurer for at undgå infektion.

Der skal komme CSV, når nålen er ca 1,5 cm inde.

Mål trykket ved at holde slangen lodret op. Lad CSV stige i slangen til ligevægt. Mål fra kraniets toppunkt

Lad væsken løbe til et spidsglas lidt under hovedets niveau (let hævertvirkning)

Der skal bruges ca. 2 ml til hvert glas, dvs væske til lige over det skrå stykke på glasset, hvis CSV skal undersøges (se evt. nedenfor). Ellers fyldes glasset op. Normalt tappes højst 20 ml i alt.

Kontroller trykket med jævne mellemrum, stop ved tryk 0-3 cm.

Sæt et lille plaster på. Hvis trykket er reduceret passende holder det hurtigt op med at sive.

Se vedlagte powerpoint nederst på denne side

Punktur af reservoir

Reservoiret ligger subkutant. Det kan ligge ret løst i begyndelsen, og det kan ligge i en sø af CSV lækage gennem dura ved siden af drænet. Reservoiret er lavet af silicone og tåler gentagne punkturer. Man kan stikke lige igennem det. Under 5% af reservoirer kompliceres med infektion hvis alle punkturer gennemføres med fuld steril procedure.

Procedure:

Steril opdækning
Punktøren skal have hue, maske, og steril kittel på
Huden sprittes af x2 med klorhexidinsprit
Steril afdækning af hovedet
Der punkteres med blå skalp venekanyle (sommerfugl)
Fixer reservoiret med den anden hånds fingre
Find frisk hud og før kun nålen ca 5 mm ind
Der stikkes roligt ind gennem hud og membran til man støder mod den hårde bund i reservoiret.

CAVE risiko for membranruptur ved hurtige bevægelser.

Prøveforsendelse:

CSV undersøges ikke hvis tapningen gik godt, er en del af serie, og barnet har det godt.

1. spidsglas: Kan normalt kasseres, men tages som sikkerhed ved evt. udvidede analyser. Påsættes barnets label og lægges i køleskabet i skyllerummet. Dette prøvemateriale kasseres senere efter aftale med lægen.

2. spidsglas: Celletælling, protein, leukocytter og glucose, sendes som HASTE (dvs indenfor ½ time) til klinisk biokemisk afd. 3011. Gul seddel til klinisk biokemisk afd. udfyldes.

3. spidsglas: D+R og evt. til direkte mikroskopi efter aftale med lægen, sendes til klinisk mikrobiologisk afd. 9301. Grøn seddel udfyldes. Lægen afgør om prøven skal sendes som haste.

Observationer efter tapning:

Efter punkturen skal barnet helst ligge fladt i ca. 1 time, for at undgå hovedpine.

Observer om barnet viser tegn på utilpashed,såsom:

gråd
klynken
uro
slaphed
gylpen
- samt om der er sivning fra indstiksstedet.

Ved hydrocephalus måles hovedomfanget efter ordination.

Skema for tapningsprocedure

Skema for tapning

Vedlagte filer: