Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Formål
Vejledningen anviser baggrund og rammer for håndtering af børn indlagt i Neonatalklinikken med risiko for at udvikle bronchopulmonal dysplasi eller med mistænkt eller manifest bronchopulmonal dysplasi (BPD)
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
BPD: bronchopulmonal dysplasi forebyggelse og behandling
Fremgangsmåde
Bronchopulmonal dysplasi (BPD) er en (sub)kronisk lungesygdom, som opstår pga neonatal og perinatal lungeskade. Det er den hyppigste årsag til kronisk lungesygdom (CLD) i barnealderen og den hyppigste årsag til sygdom associeret med præmaturitet. (1) BPD og CLD er derfor brugt som udtryk for samme tilstand i denne vejledning.
Ætiologien er formentlig sammensat. Risikofaktorer er meget lav gestationsalder (GA), respiratorbehandling, iltbehandling, lungeinfektioner og ductus arteriosus persistens (DAP). Det drejer sig om en primært inflammatorisk og senere cikatriciel tilstand. Der er et element af pulmonal hypertension. I svære tilfælde kommer der cor pulmonale. I de sene faser kan der være øget luftvejsreaktivitet.
Definitionen af BPD er til stadig diskussion fordi den er baseret på en klinisk behandling, hvis anvendelse er uden standardiserede guidelines (2). Denne Vip anvender fgl. definitioner: behov for ilt i mere end 28 dage og eller ved GA 36 uger korrigeret tillige med karakteristiske lungeforandringer (1,2).
På grund af tilstandens inflammatoriske og selvforstærkende karakter er det en fordel at starte den medicinske behandling tidligt, også før diagnosen er stillet, som forebyggelse af BPD - se under afsnittet steroid. Da behandlingerne har bivirkninger, er det nødvendigt at indikationen er sikker og at problemet er alvorligt. Den typiske patient har en GA under 28 uger, og har efter initial bedring af respirationsproblemerne, uændret eller gradvist tiltagende behov for ilt og CPAP eller respiratortryk. Andre årsager til vedvarende RD, såsom lungeinfektion og en DAP med betydelig hæmodynamisk påvirkning skal være udelukket. Røntgen af thorax viser i begyndelsen som regel kun beskeden diffus sløring af begge lungefelter
Væske
Væskerestriktion som behandling for BPD under indlæggelse er dårligt undersøgt og uden evidens (quality of evidence low) (3). Hvis der er tegn på væskeophobning og eller cor pulmonale, kan væskerestriktion være indiceret. Væskeindtaget reduceres typisk til 160 ml/kg, evt. til 135 ml/kg. Man skal være opmærksom på at protein- og kalorietilførelsen er tilstrækkelig og det er oftest nødvendigt at bruge forstærkning af modermælken i form af proteintilskud og/eller kalorier.
Blod-hæmoglobin holdes over 6 mmol/l.
Diuretika
Der findes ingen studier, der viser at diuretika reducerer længden af hospitalindlæggelse, respiratorbehandling eller iltbehandling hos præmature med BPD (4). Der er ikke evidens for at diuretika kan forbygge eller helbrede BPD (5,6).
Diuretika kan være indiceret hos børn med svær BPD, der har brug for høje iltkoncentrationer, ventilation med positivt inspirationstryk og hjertesygdom. Det er ikke undersøgt systematisk (4).
Iltbehandling
Ilt gives, så saturationen ligger mellem 90 og 95%. (7) (vis saturationen i flere timer ligger udenfor målområdet ændres ilttilførslen. Hvis man får erfaring med at barnet falder i saturation i visse situationer, f.eks ved sutning, efter mad, eller vask, kan man forebyggende øge FIO2 i disse situationer. Husk at skrue ned igen!
Steroid
Corticosteroider reducerer forekomsten af BPD formodentlig pga den antiinflammatoriske virkning. Profylaktisk behandling med corticosteroid særligt dexamethason før 8 levedøgn anbefales ikke pga risiko for CP (8). Steroid til respiratorbehandlede børn med svær RDS i aldersintervallet 7 - 14 dage kan mindske risiko for iltbehov ved 36 ugers alder og risiko for neonatal død (9). Men det er sandsynligt at steroid disponerer til udvikling af cerebral parese og at steroid begrænser lungens vækst. Behandling skal derfor have en veldefineret kortsigtet indikation, især at komme ud af udsigtsløs respiratorbehandling. Informeret (herunder om risiko for cerebrale senfølger) samtykke må indhentes.
Behandling af svær RDS efter 7 dage medfører
- øget chance for ekstubation
- nedsat behov for late rescue dexamethason behandling
- Reduceret risiko for BPD ved 36 uger
- Mindsket risiko for udskrivelse med hjemmeilt
- Reduceret risiko for død eller BPD ved 28. levedag og 36 ugers PMA
- Mindsket mortaliteten ved 28.levedag, men ikke ved PMA 36 uger, udskrivelse eller på sigt.
Ulemper:
• hyperglykæmi,
• glucosuri
• hypertension.
Tendens til øget risiko for infektion og GI- blødning, men ingen øget risiko for NEC.
Øget risiko for svær ROP (2)
CP ?
Ud fra tanken at effekten af behandling med postnatal steroid på kombineret outcome død og CP er afhængig af risiko for CLD blev der i 2005 publiceret et studie, som er opdateret i 2014 (10), hvor risikoændringen ved behandling med dexamethason for død og CP var analyseret i forhold til risiko for BPD i kontrolgruppen i de randomiserede forsøg.
Konklusion er, at hvis risiko for BPD var større end 65% medførte dexamethasonbehandling et nettofald i risiko for CP og død.
Problemet er at forudsige risiko for BPD hos det enkelte barn.
Formula https://neonatal.rti.org
Vigtigt at kende eget centers incidens (og evt lave sin egen).
Pga risiko for bivirkninger bør der gives steroid i mindst mulig dosering og varighed.
Studier, hvor steroid er givet i mindre doser end de doser metaanalyserne er baseret på, viser at mindre doser øger chance for ekstubation sammenlignet med placebo (11)
Konklusion
Tidlig (før dag 8) behandling med steroid kan ikke anbefales
Sen (efter dag 7) behandling med steroid bør gives ved svær RDS hvor risiko for BPD er stor (Over 60%) og eller ved etableret BPD hvor barnet er i risiko for langvarig respiratorbehandling
Dexamethason kan anvendes hvis fgl betingelser er opfyldt for præmature børn i respirator over 7 dages alder:
• GA under 28 uger - kan dog også anvendes hos børn med højere GA
• Udtrapning er ikke muligt eller forsøgt men barnet er reintuberet
• Fio2 mere end 40 %
• Rtg viser begyndende eller manifæste kroniske lungeforandringer og det er usandsynligt at problemet skyldes PDA eller pneumoni
For præmature børn i nCPAP eller NIV kan steroid være indiceret for at undgå truende respiratorbehandling.
Dexamethason
Dexamethason bør gives i mindst mulig dosering som har vist sig effektiv (7)
•Dag 1 til 3: 0.075mg/kg/dosis 2 x daglig IV
•Dag 4 til 6: 0.050mg/kg/dosis 2 x daglig IV
•Dag 7 og 8: 0.025mg/kg/dosis 2 x daglig IV
•Dag 9 og 10: 0.01mg/kg/dosis 2 x daglig IV.
Hvis barnet ekstuberes under behandlingen fortsættes behandlingen til afsluttet- altså i alt 10 dage.
Hvis barnet stadig ikke er ekstuberet efter 10 dage, kan man fortsætte Dexamethason i lav dosering f.eks 0,01 mg/kg indtil barnet er ekstuberet.
Oral behandling med Dexamethason er foreløbig ikke godkendt til præmature.
Man kan evt. skifte til oral Prednisolon i ekvivalent dosering ved fortsat behandling efter 10 dage.
Konverteringsfaktor: 1 mg Dexamethason svarer til 6 mg Prednisolon.
Hvis barnet har været i langvarig steroidbehandling (over 3 uger) kan synacthentest overvejes for at udelukke binyrebarkinsufficiens.
Referenceværdierne er ikke lavet til præmature, så man må ud fra værdierne skønne og evt konferere med klinik for vækst og reproduktion om der er indikation for substitution.
Cor pulmonale/ persisterende pulmonal hypertension
Enkelte børn med svær BPD udvikler cor pulmonale.
Ekkokardiografi anbefales til BPD børn med iltkrav og respiratorisk støtte ved overflytning til stamsygehus eller omkring GA uge 36.
Behandlingen er primært optimal behandling af lungesygdom, herunder saturation på min. 92% (12).
Medicinsk behandling skal forgå i samarbejde med børnekardiologerne.
Behandling med 5-phosphodiesterase inhibitors (Sildenafil) og eller endothelin receptor antagonists (Bosentan) kan komme på tale i samarbejde med børnekardiologerne (12)
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil.
1. Vieet Bhandari. Designing a better definition of bronchopulmonary dysplasia. Pediatric Pulmonology 2019.
2. Jobe H, Bancalari EH. Controversies about the definition of bronchopulmonary dysplasia at 50 years. Acta paediatrica 2017;106,692-693.
3. Barrington KJ, Fortin-Pellerin E, Pennaforte T. Fluid restriction for the treatment of preterm infants with chronic lung disease. Cochrane database syst review 2017 feb 8;2.
4. Bhandari A, Panitch H. An update on the post-NICU discharge management of bronchopulmonary dysplasia. Seminarts in perinatology 2018; 42: 471-77.
5. Laughon MM Smith PB , Bose C . Prevention of bronchopulmonary dysplasia. Semin Fetal Neonatal Med, 14 (2009), pp. 374-382.
6. Tin W, T.W. Wiswell TW Drug therapies in bronchopulmonary dysplasia: debunking the myths Semin Fetal Neonatal Med, 14 (2009), pp. 383-390.
7. Weet DG, Carnielli V, Greisen G et al. European consensus Guidelines on the management of respiratory distress syndrome- 2019 update. Neonataology 2019; 115: 432-450.
8. Doyle LW et al: Early (<8 days) systemic postnatal corticosteroid for prevention of bronchopulmonary dysplasia in preterm infants. Cochrane database syst rev 2017.
9. Doyle LW et al. Late (>7 days) systemic postnatal corticosteroids for prevention of bronchopulmonary dysplasia in preterm infants.Cochrane Review 2017.
10. Doyle LW, Halliday HL, Ehrenkranz RA Davis PG, Sinclair JC. An Update on the impact of postnatal systemic corticosteroids on mortality and cerebral palsy in preterm infants: effect modification by risk of bronchopulmonary dysplasia. J Pediatr 2014; 165 1258-60.
11. Doyle LW: Low dose dexamethasone facilitates extubation among chronically ventilator dependant infants. A multicenter international randomized controlled trial. pediatrics 2006; 117; 75
Halliday H: update on postnatal steroids. Neonatology 2017.
12. Berkelhamar SK, Mestan KK, Steinhorn R. An update on the diagnosis and management of bronchopulmonary dysplasia (BPD)-associated pulmonary hypertension. Seminars in perinatology 2018; vol 42; 7: 432-443.