Beredskab
Forberedelse ved risikofødsler
Asfyksi
Behandling - let til moderat asfyksi
Den videre behandling af asfyksi (se i.ø. nedenfor)
Specielle behandlinger
Initialt godt respons på ventilation, derefter igen cyanose eller bleghed
Morfika til moderen indenfor 4 timer
På afdelingen
Behandling på Neonatalklinikken
Prognose og evt. behandlingsophør
Scoringssystem for neonatal encefalopati: Modificeret Sarnat-score
Forberedelse ved risikofødsler.
Ved mistanke om føtalt stress eller sygdom, samt ved for tidlig eller vanskelig fødsel bør der være en læge tilstede specielt til at tage sig af barnet. Læs moderens journal. Konferer med obstetrikeren. Hvilke problemer kan ventes? Hvad skal der gøres? Intubation kan hurtigt blive nødvendig, hvem skal gøre det? Kald evt. assistance før fødslen. Genoplivning af et svært asfyktisk barn kræver 2-3 personer. Helst skal opgaverne fordeles før barnet fødes.
Hvem tilkaldes
GN's forvagt: ###TELEFON### tilkaldes når der skal bruges pædiater på fødegangen, uanset årsag. Denne kontakter selv bagvagt ved behov.
Hvis denne er optaget andetsteds, eller ved telefonproblemer kan man ringe på afd GN (###TELEFON###, ###TELEFON###, ###TELEFON### eller ###TELEFON###) eller til kooridnator/aftenvejleder ###TELEFON### og bede om hjælp. Man kan kalde GN's bagvagt ###TELEFON### - ved akut behov for lægehjælp (specielt til respiratoriske problemer) JMC anæstesi ###TELEFON###.
Apgar score
Start stopuret ved barnets fødsel. Registrer Apgar score ved 1, 5 og 10 min. Husk Apgar score ved 10, 15 og 20 min ved sværere asfyksi mhp senprognosen.
Apgar score er summen af pointene 0 til 2 af 5 punkter. Hjerteaktion og farve vedrører kredsløbet, de øvrige angiver den neurologiske tilstand.
Opgaver
1. Kontroller sug og katetre, Neopuff, forsyning af ilt og luft, og varmelampe. Sørg for varme svøb. Der skal være udstyr til intubation og i.v. behandling på stuen. Monitoreres med pulsoxymeter påsat hø. håndled (præduktalt). Til mature børn startes med luft og gives kun ilt, hvis der trods godt luftskifte fortsat er cyanose, eller hvis pulsoxymeter ikke viser stigende saturation(obs fysiologiske sat.stigning, se skema). Til meget præmature børn startes med 30 % ilt, som justeres op eller ned efter hvad pulsoximeteret viser.
2. Når barnet er født, lejres det i sideleje i niveau med uterus. Medmindre der er tydelig asfyksi (Apgar score 0 til 3), ventes 30-60 sekunder med afnavling. Der er god tid til at aftørre og observere. Hvis barnet nu har skreget og har god tonus (Apgar score 8 til 10) kan det lægges op til sin mor i sideleje, gerne hud-mod-hud, med varme svøb og dyne over. Der suges kun ved behov. De fleste nyfødte - selv præmature - har velbevarede svælgreflekser og aspirerer ikke.
3. Hvis barnet ikke har skreget, er slapt, meget lille, eller der er andre problemer, tages det til genoplivningsbordet. Barnet bæres med hovedet lavt og ansigt til siden eller nedad for at holde frie luftveje.
4. Ellers fortsættes observationen 5-10 min. Let på bleerne for at vurdere farve, tonus og for at stetoskopere, score Apgar og eventuelt gennemføre den rutinemæssige undersøgelse af det nyfødte barn.
Asfyksi - Definition Hypoksi og hyperkapni og deraf følgende acidose, og arteriel hypotension. Ses intrauterint pga dårligt placentakredsløb. Tegn herpå er dårlig hjertelyd, patologisk kardiotokografikurve, grønt fostervand, lav skalp-pH og lav navlearterie pH (normalværdi over 7.20).
Utilstrækkeligt pulmonalt luftskifte efter fødslen vil bidrage med neonatal asfyksi. Primær apnø er refleksudløst og godartet, den afsluttes efter et par minutter med en serie dybe gisp. Hvis disse ikke giver luftskifte, følger sekundær (terminal) apnø pga. anoksi af hjernestammen.
Behandling
Let til moderat asfyksi
Apgar score 4-7 ved 1 min. (typisk puls knapt 100/min., enkelte inspirationer, nogen tonus):
- Der suges kun ved behov.
- Frie luftveje
- Stimuler barnet ved aftørring
- Hold barnet varmt
Mange børn vil reagere med enkelte inspirationer og gradvist få bedre farve og hjerteaktion (de har været i primær apnø). Hvis der fortsat er apnø, dårligere farver eller faldende puls:
- Sugning fra ventriklen. Lad sugekatetret blive liggende åbent(hvis der skal ventileres)
- Ventilation på maske (man skal kunne se at thorax hæver sig, ellers ændres lejring(primært) evt øges inspirationstryk, der kan forsøges med tungeholder eller lang nasal airway, hvis fortsat uden thoraxbevægelser v ventilation intuberes). De første 5 inspirationer skal være lange.
Som regel er enkelte ventilationer nok til at ekspandere thorax og via lungereflekser starte respirationen. Reducer iltprocenten gradvist. Hvis der ikke hurtig kommer spontan respiration handles som nedenfor.
Hvis barnet trækker vejret, men har besværet respiration eller cyanose, gives ilt på åben maske eller maskeCPAP (iltprocent efter behov).
Svær asfyksi
Apgar 0-3 ved 1 min. (typisk puls ca 60/min, barnet slapt, udtalt cyanotisk eller blegt, reaktionsløst).
Hvis obstetrikeren mener, der kan have været liv indtil 10 min. før fødslen, er genoplivningsforsøg berettiget:
- Sugning ved behov i næse, svælg.
- Ventilation på maske, 40 - 60 pust pr. minut. Hvis der ikke er thoraxekskursioner ændres lejringen (pas specielt på at hovedet ikke er bøjet for meget bagover), eller man overvejer tungeholder eller intubation.
- Ved behov for vedvarende ventilation anlægges sonde i ventriklen
- Hvis hjerteaktionen efter 30 sekunders effektiv maskeventilation er under 60 pr. minut suppleres med hjertemassage (to tommelfingre midt over sternum, tryk ned svarende til 1/3 - 1/2 af thoraxdiameteren, hold trykket et ganske kort øjeblik). Frekvens 90 tryk hjertemassage og 30 pust ventilation pr. minut. Rytme tre tryk hjertemassage og et pust ventilation.
- Hvis pulsen ikke stiger til over 60 efter 30 sekunders ventilation + hjertemassage gives Adrenalin, 0,01 - 0,03 mg. pr. kg; i drop, navlevenekateter, intramuskulært i tungen eller intratrachealt.
- Ved mistanke om føtal blødning eller hypovolæmi gives isoton NaCl og/eller 0-Rh neg blod 10 ml/kg ad gangen. Dette er ofte utilstrækkeligt og må så gentages, evt. flere gange.
Den videre behandling af asfyksi (se i.ø. nedenfor)
Ved Apgar 8-10 ved 5 min. kan barnet som regel blive hos sin mor. Klinisk kontrol efter ca. 1 time evt. med kapillær syre-base-status og blod glukose 2 og 6 timer efter fødslen. Ved Apgar score under 8 ved 5 min. må barnet som regel overflyttes til børneafdeling mhp. monitorering. Gispende respiration og muskelhypotoni ved 15 min. tyder på svær hjernestammehypoksi og stor risiko for kramper og hjerneskade.
Indstilling af behandling
Hvis der forsat ikke er spontan hjerteaktion efter 10 minutters genoplivning er det normalt berettiget at indstille behandlingen. Hvis der efter 30 min. er hjerteaktion men ingen gisp, respiration eller andre spontane bevægelser er det normalt berettiget at indstille behandlingen pga risiko for død eller alvorlige, varige mén.
Mekonium aspiration
Mekonium er sejt, lungeirriterende og inaktiverer surfaktant. Aspiration kan forårsage svær lungesygdom især hos postmature børn.
Ved tykt, grønt fostervand:
Ved behov for manuel ventilation gøres umiddelbart sugning før ventilation, evt. direkte visualisering af luftveje med larynghoskop, evt. intubation (evt. sugning direkte fra tuben). Ventilation opstartes indenfor 1. minut. Hvis der ophentes tykt mekonium, suges omhyggeligt mange gange afbrudt af ventilation. Det anbefales ikke rutinemæssigt at skylle med saltvand. Barnet indlægges altid.
Hvis der ikke er intubationskvalificeret læge til stede tilkaldes hjælp (alarm), barnet suges grundigt i næse, svælg og maskeventileres herefter, ventilation opstartes indenfor 1. minut.
Den tidligere brugte procedure med sugning før skuldrenes fødsel er forladt. Hvis barnet er upåvirket efter fødslen skal der kun suges ved behov, altså for at skabe eller vedligeholde frie luftveje.
Børn der mistænkes for mekoniumaspiration indlægges på afdeling GN. Børn født i grønt vand, hvor man ikke mener at barnet har aspireret, kan forsvarligt observeres på barselsgang.
Initialt godt respons på ventilation, derefter igen cyanose eller bleghed
Pneumothorax . Kendes klinisk på et opdrevent thorax og abdomen, der bevæger sig dårligt ved ventilationen. Kontroller at ventrikelsonden ligger på plads(at der ikke er masse luft i ventriklen). Det kan være svært at høre sideforskel ved stetoskopi. Hvis barnet er dårligt er det nødvendigt at prøvepunktere uden røntgenbillede. Brug "sommerfugl" med trevejshane og sprøjte. Indstik bag kanten af musculus pectoralis major i niveau med brystvorten. Hvis der fortsat er behov for ventilation må man næsten altid lægge dræn efterfølgende når situation stabiliseret
Vedvarende cyanose
Barnet får god tonus og skriger kraftigt, men er fortsat cyanotisk trods 100% ilt. Tænk på kongenit morbus cordis og persisterende føtal cirkulation.
Umiddelbar svær RD
Barnet gør gode respirationsforsøg, men har kraftige indtrækninger og dårligt luftskifte. Tænk på aspiration, kongenit pneumoni, diafragmahernie og choanalatresi . Hurtig intubation er ofte nødvendig.
Morfika til moderen indenfor 4 timer:
Hvis barnet har udsættende respiration og evt virker slapt:
Naloxon 0.4 mg/ml, 0.25 ml/kg (svarende til 0.1mg/kg) i.v., eventuelt i.m. Ved i.m. administration kan der dog være ufuldstændig eller forsinket absorbtion. Barnet skal apnømonitoreres 6 timer da virkningstiden for naloxon er kortere end for morfin.
Et simpelt scoringssystem for neonatal encefalopati: Modificeret Sarnat-score.
Find det mønster der ligner mest:
Efterbehandling
Man følger nedenstående:
Behandlingsstandard for nyfødte genoplivet efter asfyksi.
###NAVN### og ###NAVN###
Revideret udgave efter møde i Ø-dk neonatologgruppe 1. dec. 2003
Definition af patientgruppen
Gestationsalder > 36 uger
- og mindst en af følgende: Apgar score < 5 ved 10 min, behov for ventilation ved 10 min, pH < 7.00 i navlearterieblod eller i arterieblod indenfor 60 min efter fødslen, SBE < -16mmol/l i navlearterieblod eller blod indenfor 60 min efter fødslen
- og mindst et af følgende cerebrale tegn 30 min. efter fødslen: Sløvhed (letargi), fjernhed (stupor), reaktionsløshed (coma),
OG et af følgende: muskelhypotoni, svag / manglende sutterefleks, kramper.
(Der skal således både være bevidsthedspåvirkning og motoriske symptomer)
Indikation for kølebehandling: se særskilt instruks
Rutinemæssig observation, monitorering og behandling
1. Kølebehandling hvis kriterier opfyldt (se særskilt instruks)
2. Monitorering af blodtryk, iltsaturation, temperatur etableres indenfor 30 min.
Mean blodtryk holdes over 40 mmHg, saturationen over 92(-94)%, og temperatur mellem 36.5 og 37.5 grader.
3. Vær opmærksom på komplicerende problemer / differential diagnoser: Infektion, hypovolæmi, blødningstendens, persisterende pulmonal hypertension, misdannelse, metabolisk sygdom.
4. Profylaktisk glukose 10% i.v. 2,5 ml/kg/time inden en time. Blodsukker behandles og kontrolleres i flg. hypoglykæmi flowchart. BS holdes mellem 2.5 og 8 mmol/l. Intet per os indtil der er tarmlyde.
5. Respirator behandling er indiceret hvis pCO2 stiger (over 8 )med respiratorisk acidose, stigende iltbehov (se herunder om undladelse af behandling). Ved behov for respiratorbehandling holdes pCO2 normal (4.5-6.5 kPa)
6. EEG monitorering (CFM eller aEEG) så snart som muligt og senest 3 timer efter fødslen. Savtaksmønster på EEG behandles som epileptiske anfald, uanset om der er kliniske ledsagefænomener. Kloniske anfald uden EEG-mæssige ledsagefænomener behandles som epileptiske anfald. Toniske anfald uden EEG-mæssige ledsagefænomener, betragtes som ikke-epileptiske (decerebrering). Sitren, f.eks. i kæben, flagren og hyperirritabilitet uden EEG-mæssige ledsagefænomener behandles heller ikke som epileptiske anfald. Epileptiske anfald i de første dage efter fødslen behandles efter afdelingens instruks. Undgå så vidt muligt behandling med antiepileptika (incl. Fenemal) til efter der foreligger CFM-strimmel.
EEG monitorering kan seponeres når baggrundsaktiviteten har været normal og uden anfald i 12 timer (hvis barnet kølebehandnles monitoreres alle 72 timer samt under opvarmnigsfasen)
7. Thompsonscore bruges dagligt til at beskrive graden af encefalopati.
8. UL cerebrum
9. Karbamid, faktor II+VII+X, og transaminaser (dag 1-2). Abnorme værdier bestyrker mistanken om svær hypoxi (multiorganpåvirkning).
Beslutning om undladelse eller indstilling af intensiv terapi
Dette kommer på tale i følgende situationer:
1. På fødestuen, hvis der ikke er hjerteaktion efter 10 min sufficient genoplivning, eller der ikke er respiration, ingen reaktion, og ingen tonus efter 30 min.
2. Ved udsættende respiration eller svigtende kredsløb, multiorganpåvirkning, når EEG monitorering ikke overvejende var over 5 mikrovolt ved 6 timers alder (acceptabel tidszone til normalisering af aeeg længere under kølebehandling(36-48 timer)), og dette ikke kan skyldes antiepileptisk medicin
3. Ved forværret klinisk tilstand, f.eks. i forbindelse med intensiv antiepileptisk behandling, hvor supplerende undersøgelser bekræfter en meget dårlig prognose
I hvert tilfælde skal der træffes en individualiseret klinisk beslutning, helst efter konference og samtaler med forældrene.
Ambulant kontrol
Alle asfyktiske børn kan nu følge almindeligt vaccinationsprogram (pga af indførelsen af den nye acellulære kighostevaccine per 1997)
De børn der har fået påvist strukturel hjerneskade, har haft kramper eller har været i respirator følges om muligt i vores ambulatorium ved 1, 5, og 11 mdrs alder. Yderligere ambulante kontroller ved behov. Ved tegn på neurologiske senfølger aftales med lokal børneafdeling hvem der skal tage sig af behandlingen. Børn der tilhører RH henvises til videre opfølgning i neuropædiatrisk regi, BUK
Børn der har været kølebehandlet følges op til 18 mdr alder ambulant (ofte sv til 5, 10 og 18 mdr)
APPENDIX 1:
Følgende oplysninger har prediktiv værdi
1. Sutteevne. Hvis barnet kan sutte mere end 50% af sit behov ved 1 uges alder er prognosen god, hvis det ikke kan ved 2 ugers alder er den dårlig
2. Thompson score. Ingen sequelae hos nyfødte med maximum-score på 10 og score på 0 på 7.dagen. 82% af nyfødte med maximum-score på mere end 15 døde eller overlevede med CP
3. Sarnat gradering af hypoxisk-iskæmisk encefalopati. Dette er en klassificering baseret på det kliniske billede og på hele forløbet. Ved grad 1 er prognosen god: næsten 100% overlever uden CP. Ved grad 2 overlever ca. 70% uden CP, ved grad 3 overlever ca. 25% uden CP
4. CFM. Mindst 30 min kurve vurderes ved 3 timers alder. Hvis aktiviteten overvejende er over 5 mikrovolt er prognosen god: ca. 80% overlever uden CP, ellers er prognosen dårlig, ca. 80% dør eller overlever med CP.
Mindst 30 min kurve vurderes ved 6 timers alder: Hvis aktiviteten overvejende er over 5 mikrovolt er prognosen bedre: ca. 90% overlever uden CP, ellers er prognosen dårlig, ca. 85% dør eller overlever med CP.
5. Ultralydscanning af hjernen (dag 0-28)
Kan udelukke periventrikulær/intraparenkymatøs blødning. Påvisning af ødem har ringe værdi. Kan påvise cerebral atrofi efter 2-4 uger
6. MR-billeddannelse (dag 2-14)
Kan vise abnormt signal i capsula interna's bagerste ben (PLIC). Uden sikkert abnormt signal er prognosen god: 90% overlever med en udviklingskvotient over 75 ved 1 års alder. Med sikkert abnormt signal er prognosen dårlig: 100% dør eller har en udviklingskvotient under 75 ved 1 år. Man må konferere med sin MR-kyndige radiolog før og efter undersøgelsen for at få det optimale udbytte af MR.
7. Doppler flowmåling i a cerebri media gennem det temporale vindue
Når EEG er patologisk supprimeret efter antiepileptisk behandling er der tvivl om årsagen til EEG forandringerne. Hvis pulsatilitets index er < 0.55 ved 24-48 timers alder overlever 10% uden CP. Undersøgelsen kræver rutine i måling af flow med ultralyd.
8. MR-proton-spektroskopi (dag 0 til 7)
Kan vise forhøjet laktat. Forhøjet laktat er korreleret med en dårlig prognose.
APPENDIX 2:
THOMPSON SCORE OBS!!! Skal ikke printes ud her, men fra vedhæftet fil nedenfor!
Scoringen kan ikke anvendes på et paralyseret barn
###TABEL_1###
Referencer:
aEEG: Toet et al. Arch dis Child 1999;81:F19.
Sarnat gradering: Levene et al. Lancet 1986
Thompson score: Acta Pædiatr 1997;86:757-61.
Alder ved sutning: Arch Dis Child. 1988 Sep;63:1065-8
Doppler: Levene et al. Dev med child neurol 1989.
MRS: Leth et al. Acta Ped 1996 85:859, Barkovich. AJNR 1999;20:1399
MRI: Rutherford. Pediatrics 1998;102:323
Vejledning i neonatal genoplivning, udgivet af Dansk Pædiatrisk Selskab, Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi og Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin. Kan ses på www.paediatri.dk (I forhold til denne vejledning afviger vi i krav til beredskab. Dette motiveres ved nem adgang til hjælp fra meget rutineret personale. Vi har ændret vejledning i behandling af meconiumaspiration, der adskiller sig lidt fra det anbefalede, p.g.a. ny viden efter publikationen af disse retningslinier.)
Vedlagte filer:
Thompson score.doc