Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag

Målgrupper og anvendelsesområde

Instruksen anviser retningslinierne for anvendelse af PRISMA-dialyse ved børn indlagt i Neonatalafdelingen

Definitioner

Fremgangsmåde

Opstart af CVVHDF (continuerlig venovenøs hæmodiafiltration):

Prismamaskinen har skærmbillede, hvor man trin for trin læser, hvordan maskinen startes op. Det er meget vigtigt at man overholder disse procedurer ’slavisk’ – for det første sikrer det at der startes korrekt, for det andet accepterer maskinen ikke at man ’springer over’.

SÅ: Følg instruks på skærmbilledet! - Og læs første del af vejledningen igennem FØR maskinen startes op!

Vi har to slags filtre:

ST(surface treated) 60: Har extracorporalt volumen på 93 ml. Filteret er coated således at det binder heparin når der primes med isotonisk Nacl tilsat heparin (se senere). Derfor vil der (oftest) ikke være behov for antikoagulation under selve behandlingen. Primingvolumen 1000 ml.

HF 20: Har et extracorporalt volumen på 60 ml og hensigtsmæssigt til de mindste børn. Filteret er ikke coated til at binde heparin og der skal således anvendes kontinuerlig heparininfusion

Ved anvendelse af HF 20 filter fyldes heparinsprøjte med heparin 100 i.e./ml, dosis justeres efter ACT -værdi, der tilstræbes at ligge ml. 120-180. Startdosis heparin 10 i.e./kg. APTT skal ligge sv. til ca. 1,5 x værdi forud for opstart (max.90).

OBS Filteret er holdbart i max 72 timer. Det kan være hensigtsmæssigt at skifte inden udløb for at undgå skift i Aften/Nattevagter.

For at starte Prismabehandling skal der bruges følgende til priming:

1 l isotonisk NaCl tilsat 5000 IE Heparin

1 l isotonisk NaCl uden heparin

1 pose SagM

50 ml sprøjte fyldt med 20-30 ml isotonisk NaCl (ved HF 20 filter: 50 ml sprøjte med 20-30 ml heparin 100 IE/ml)

3 poser Prismasol 4,0

Som primingvæsker bruger vi 1L isotonisk Nacl tilsat 5000 i.e. heparin. + 1 L isotonisk NaCl uden tilsat heparin. Når systemet er primet (første gang) med iso nacl tilsat heparin (5000i.e./liter) ’efterprimes’ systemet med isotonisk natriumclorid (uden heparin). Dette foregår ved at erstatte startprimingpose med 1L iso nacl. Maskinen kører derefter 20 min. "på" NaCl-posen inden systemet kobles til blod posen. Dette gøres for at minimere risikoen for allergisk reaktion hos barnet ved opstart – denne risiko er i forvejen meget lille når vi anvender ST60 filter og startprimer med iso nacl. Der bruges 1 portion typespecifik SaGM til at fylde sættet med blod.

Der bruges ved standardbehandling med ST 60-filteret ingen antikoagulation, men der fyldes en 50-ml sprøjte med 20-30 ml isotonisk NaCl som isættes heparinsprøjtens plads. Hvis vi undervejs får brug for at heparinisere kan sprøjten udskiftes med heparin mens systemet kører. Dette er ikke muligt hvis man fra start har fravalgt sprøjtefunktionen.

Som erstatningsvæske (post + præ) og dialysevæske bruger vi Prismasol 4,0. Denne væske er tilsat 4,0 mmol kalium. Har vi brug for væske uden tilsat kalium kan vi låne dette på 4131.

Slangerne (til – og fra patient) skal lægges i varmeslangerne – instruks til varmer findes i holder på bagsiden af maskinen. Opvarmningen sker ved hjælp af 2 opslidsede silikoneslager, som klemmes omkring blodslangerne. Den røde slange deles fra den hvide, den røde slange lægges i ene silikoneslange, den blå i den anden. Hvis barnet er febrilt eller ønskes afkølet, kan temperaturen skrues ned til under normal.

Maskinen er opbygget over farvekoder:

Rød slange trækker blod fra patienten til maskinen = INDLØB

Blå slange returnerer blodet fra systemet til barnet. = RETURLØB

Gul slange fører affaldsvæske (’urin’) fra systemet/barnet til opsamlingsposen = UDLØB

Hvide slange indeholder præerstatningsvæske til systemet = PRÆ-BLODPUMPE

Lilla slange indeholder posterstatningsvæsken til systemet = ERSTATNING

Grøn slange indeholder dialysevæsken til systemet = DIALYSE

SKÆRMBILLEDER:

Tænd maskinen på højre side, nede i bagerste hjørne)
Opstartsbillede: Vælg "fortsæt" (ved valget "terapi-info" gives information om forskellige terapimuligheder i prismaflex-maskinen)
Vælg Patient: Oftest "Ny patient" hvor alle data skal indtastes. Ellers "Samme patient" hvor alle data genskabes.
Angiv patient-ID: Tast CPR-nr + "enter"
Angiv patientens hæmatokrit: Standardværdi 30%. Tryk "fortsæt" med mindre andet er lægeordineret
Bekræft patientoplysninger: Tryk "bekræft" med mindre der skal ændres i det indtastede.
Vælg terapi: Vælg "CVVHDF"
Vælg antikoagulationsmetode: Vælg "Systemisk (f.eks heparin), prismaflex-sprøjtepumpe"
Bekræft antikoagulationsmetode: Tryk "bekræft"
Terapi og antikoag. valg: Tryk "fortsæt" med mindre der skal ændres i det indtastede.
Indsæt sæt: Følg skærmbilledet. Ved tvivl aktiveres det enkelte punkt, som så visualiseres tydeligere på skærmen. Tryk "indsæt"
Pumper indsættes, Vent
Bekræft indsæt sæt: ST 60 (eller HF 20). Tryk "bekræft"
Klargør og tilslut væsker: Følg skærmbilledet. Ved tvivl aktiveres det enkelte punkt, som så visualiseres tydeligere på skærmen. Tryk "fortsæt"
Isæt sprøjte: Følg skærmbilledet. Tryk fortsæt
Bekræft installering af sprøjte: Tryk "bekræft"
Kontroller opsætningen: Vælg "priming + test". Ved priming er blå returslange tilsluttet udløbspose

< >varighed ca. 6 minutter, primingtest ca. 5 minutter
Evt. manuel priming hvis luft i systemet
* Herefter justeres kammer og synlig luft bankes ud af slangerne
Angiv behandlingsindstillinger: Juster grænse for patient væsketab/tilførsel op til 100 ml/3h vha piletasterne. Vigtig, kan ikke rettes sener. Tryk "bekræft"
Angiv flowindstillinger: Indstil flowhastigheder ved at aktivere de enkelte knapper og justere på piletaster. Indstilles efter lægeordination. OBS! "patient væskefjernelse" skal stå på "0" indtil behandlingen er opstartet på barnet. Tryk "bekræft alle"
Angiv indstillinger for antikoagulation: Vælg "bolustilførsel", "bolusvolumen=0, bolusinterval=6h. Tryk "bekræft alle"
Gennemgå ordination: læs skærmbilledet, tryk "fortsæt" med mindre der skal ændres i det indtastede.
Skærmen viser,”Tilslut patient”: Rød + blå slange kobles til ny pose med iso. NaCl UDEN heparin, gul slange i udløbspose OBS! gul og blå slange bytter altså plads!!! .

Tryk "fortsæt" når alle klemmer er åbne.

Bekræft patient tilslutning: Tryk "start". Kør "behandling" på NaCl-posen i 20 minutter. Der komme alarmer for indløbstryk (slange) og returløb (slange). Disse afstilles ved at trykke "fortsæt" og der sættes brune klemskruer på slangerne til alarmerne ophører.
Efter 20 minutter: Blodpriming (Systemet fyldes med blod): Tryk "STOP", Rød slange tilkobles 1 pose SAG-M, gul slange i udløbspose, blå slange holdes "frit" over blodspand så vandet kan løbe af. Derefter startes maskinen igen med de samme indstillinger (= Tryk "genoptag"). Når blå slange, og derved hele systemet, er helt fyldt med blod trykkes der "Stop". Undervejs vil der komme alarmer for manglende flow og negative/positive tryk. Disse kan afhjælpes med brune klemskruer på rød og blå slange (justeres til alarmer ophører). Ved alarmer trykkes "mute" og "deaktiver" eller "fortsæt" afhængig af hvilke muligheder skærmen giver.
Tryk "stop", tilslut + slange til patienten (hurtigt! maskinen kan ikke stå længe uden flow), tryk "genoptag". Husk at starte med blodflow 10 ml/min og øge gradvist til ønskede flow. Obs! monitorer patienten tæt under opstart. Kortvarige blodtryksfald ses ofte. Hvis der behandles med inotropi, kan dialysat indstilles lavt (30-50 ml/min) til at starte med, og så gradvist øges som blodtrykket tillader. Indstil ønsket væskefjernelse under flowindstillinger. Hvis alarmer for "indløbstryk" eller "returløb" fremkommer kan lejring, skylning af katetre eller evt. bytte om på og ben ved katetrene hjælpe.
Afslutning af behandling: Tryk STOP og følg skærminstruks

Indstilling af flowhastigheder:

a. Blodflow 6-9 ml/kg/min (Ved opstart på patient startes på 10 ml/min og øges gradvist til ønskede værdi o. 10-15 min)

b. Præerstatningsvæske (PræBlodPumpe): 10 ml/kg/time

c. Dialysat: 20-25ml/kg/time

d. Erstatningsvæske (= posterstatningsvæsken): Altid 0 ml/timen

e. Næste linie skal der altid stå post = ovenstående er posterstatningsvæskevolumen

f. Væskefjernelse(væsketræk): 1 – 2 ml/kg/time.

Ønskede væskefjernelse indstilles først når vi starter dialysen op på patienten og IKKE i forbindelse med priming, efterprimning eller blodpriming, da dette vil give kludder i maskinens væskeregnskab og en masse alarmer.

Behandlingsprincipper ved CRRT:

Ved kontinuerlig renal substitutions terapi til kritisk syge børn anvender vi Prisma behandling, hvor der anvendes veno-venøs metode via katetre, hvor blodet trækkes fra og returneres til patienten.

Prisma behandling (hæmo-diafiltration = CVVHDF) består af 2 substitutionsprincipper:

Konvektion:

Filtrering af mellemstore partikler gennem filter p.gr. af trykgradient. Opnås ved et væsketræk over membran – derved trækkes væske fra patienten i forbindelse med konvektionen og denne væske gives tilbage til patienten som erstatningsvæske.

Erstatningsvæske kan indgives som præ-dilution og/eller post-dilution, hhv. før/efter filter.

Gives væske præ- opnås en fortynding af blodet inden filter, fordel ved problemer med klotning af filter.

Gives væske post- opnås bedre clearance af affaldsstoffer da blodet er mere koncentreret (vi giver alt præ da det nedsætter risiko for at filter klotter)

Dette kaldes hæmofiltration (CVVH)

Diffusion:

Herved opstår der en ligevægt over semipermeabel membran af små partikler der er frit permeable.

Dette kaldes dialyse (CVVHD)

Hæmo-diafiltration:

Når disse to behandlingsmetoder sammensættes opnås hæmo-diafiltration(CVVHDF).

Indikation for CVVHDF:

Børn med nyreinsufficiens/nyresvigt.

Desuden tumorlysesyndrom, metabolisk krise ved metaboliske sygdomme mm.

Vigtigt at dialysen startes op før patienterne bliver voldsomt overhydrerede. Mange undersøgelser viser bedre overlevelse når væskeoverskud <10% ved opstart af behandling.

Udregning af væskeoverskud:

%væskeoverskud = Væske indgift (siden indlæggelse)- væskeudgift (opstarttidspunkt CRRT) x 100

vægt ved indlæggelse

Ernæring.

Vigtigt at tage højde for ernæring og plads i væskeregnskabet til dette.

Undersøgelser har vist at protein 2,5g/kg/dag medførte øget overlevelse blandt børn i CRRT behandling.

Komplikationer:

Overfølsomhedskomplikationer:

PRISMA-filtre er steriliseret med etylenoxid, som kan medføre hypersensitivitets reaktioner.

Denne risiko er minimal med de filtre vi bruger og reduceres yderligere ved at vi ’efterprimer’ med isotonisk natriumclorid.

Hvis der opstår symptomer på hypersensivitet er det af største vigtighed, at dialysen umiddelbart afbrydes, og relevant anafylaksi-behandling indledes.

(Kliniske observationer har vist sammenhæng mellem hypersensitivitet under hæmodialysebehandling og behandling med ACE-hæmmere (Angiotensin Converting Enzyme) (er dog aldrig set ved Prisma behandling). Disse patienter skal observeres ekstra omhyggeligt, specielt hvis patienten tidligere har udvist lignende symptomer.)

Symptomerne på hypersensitivitet er:

Urticaria, kvalme, ubehagsfølelse, kraftesløshed, varme fornemmelse i kroppen, rigeligt sved, vejrtrækningsbesvær og i visse tilfælde blodtryksfald og cirkulationskollaps (anafylaksi) indenfor de første minutter af behandlingen.

Forebygges ved at prime PRISMA-sættet med NaCl umiddelbart før patienten tilsluttes (indenfor 15 minutter).

Tromboser:

Tilklotning af visse dialysekatetre kan forekomme og det er derfor vigtigt, at der aspireres og kasseres min. 2 ml blod , samt skylles med mindst 20 ml NaCl på begge ben inden start af behandling. NaCl bør gives med høj hastighed for at få et stort flow i kateterbenet.

Accidentel adskillelse af ”connections” :

Alle koblinger skal være fast sammenskruede og synlige under behandlingen, idet adskillelse indebærer risiko for kraftig blødning og luftemboli pga af dialysekateterets store lumina.

Luftemboli:

Denne risiko er minimal når koblingerne er korrekt monteret, da Prismamaskinen er udstyret med luftdetektor.

Behandling ved luftemboli:

• Afbryd behandlingen.

• Patienten lejres på venstre side i Trendelenburg.

• O2.

• Evt. intubation.

• Evt. aspiration fra CVK.

• Evt. perkutan aspiration af blodskum fra højre hjertehalvdel inden evt. hjertemassage.

Aktivering af Koagulationsystemet:

Ved alle extrakorporale kredsløb aktiveres koagulationssystemet med øget risiko for blødning og koagulation. Derfor kan koagulation (klotning) opstå både i dialysefilter og i blodslanger. Årsager kan være: Stop af blodpumpen i længere tid, højt eller lavt blood-flow, hyperkoagulabilitet (oftest DIC) samt manglende antikoagulation. Ved tegn på systemisk blødning overvejes PRISMA behandling uden AK-behandling.

På GN bruger vi membraner der binder heparin. Der anvendes heparin ved primingen og derefter skal ikke antikoaguleres med mindre specielle forhold gør sig gældende

Accidentiel væskeoverload eller væsketræk:

Dette er altid en potentiel risiko ved en kontinuerlig hæmofiltrationsteknik, især når man opretholder en stor væskeomsætning. Omhyggelig monitorering og væskebalance-regnskab er nødvendig, og man skal være ekstra opmærksom overfor regnskabsfejl.

Hypotermi

Der ses normalt et temperaturfald ved CRRT. Normalt vil temperaturfaldet være ca. 1-1½ grad. Egentlig hypotermi kan lejlighedsvis optræde, når der benyttes høje rater på dialysat samt erstatningsvæske.

Modvirkes ved at benytte blodvarmeren.

Ved CRRT skal temperaturen måles centralt og må ikke komme under 36 grader.

Hypo- eller Hyperfosfatæmi

En sådan ubalance kan let undgås ved daglig måling af S-fosfat.

Lægemiddelclearance:

Der er ikke nogen sikker viden om, hvad der sker med lægemidler ved CVVHD. Desværre er der kun få publikationer om lægemiddelclearance under CVVHDF. Der er mange faktorer som påvirker clearance, som f.eks. lægemidlets proteinbinding, molekylevægten, sievingskoefficient, ultrafiltrationshastigheden og fordelingsvolumen. Kritisk syge patienter får oftest ret hurtigt lavt proteinindhold i blodet og større fordelingsvolumen af mange lægemidler. Dette kan betyde at en større mængde af det enkelte lægemiddel er frit og dermed større mulighed for udskillelse via dialysen afhængigt af lægemidlets molekylstørrelse. Det større fordelingsvolumen og eventuelle større udskillelse af det enkelte lægemiddel kan medføre lavere koncentrationer af det pågældende lægemiddel end forudset.

Ved antibiotikabehandling er det for de fleste præparaters vedkommende af stor betydning at der er en relativt høj koncentration i blod og væv. Det kan være livstruende for patienterne at være underdoseret med antibiotika.

Det gælder derfor som hovedregel at antibiotikadoseringen til patienter i CRRT er i samme størrelseorden som patienter med normal nyrefunktion.

Oversigt over medicinudskillelse under CVVHDF:

http://rena lpharmacyconsultants.com/assets/2013dodbooklet.pdf

Væskeflow

Erstatningsvæske: 10 ml/kg/time

Konvektiv transport af partikler over membranen sker ved et samtidigt væsketræk, hvorved der trækkes væske fra blodet. Denne væskemængde skal erstattes med erstatningsvæsken. Erstatningsvæsken kan gives som både præ- og posterstatningsvæske i forholdet 2/3 præ- og 1/3 posterstatningsvæske. Vi har valgt at posterstatningsværdi altid sættes til 0 ml (uanset barnets vægt) da det hos børn er bedst overvejende at tilføre erstatningsvæske før filter (præerstatningsvæske)

Eksempel: Et barn på 10 kg sættes til et ultrafiltrationsflow på 10ml/kg/time = 100 ml. Disse 100 ml væske der trækkes fra barnets blod ved konvektionen (hæmoultrafiltrationen) skal erstattes med tilsvarende 100 ml erstatningsvæske. Gives som præerstatningsvæske (=præblodpump).

Dialysevæskeflow: 20-25 ml/kg/time

Dialysevæske og erstatningsvæske:

Afdelingen bruger Prismasol 4, der indeholder 4 mmol kalium/L, 140 mmol natrium/L og 6,1 mmol glukose/L, indeholder også magnesium, både som dialysevæske og som erstatningsvæsker.

Får vi brug for at anvende væske uden tilsat kalium kan vi låne på afd. 4131.

Bloodflow

6-9 ml/kg/min sv. til ca. 8% af barnets blodvolumen (ca. 80 ml/kg).

Ultrafiltrationsraten (væsketræk + konventionstræk(erstatningsvæske)) bør ikke overstige 25% af bloodflow

Ved opstart indstilles bloodflow til 10ml/min og øges gradvist til ønskede værdi over ca. 15 min. da det vil være for stort volumentræk at starte med ønskede slutværdi.

Væsketræk

1-2 ml/kg/time

Filteret.

Maksimale filter holdbarhed er 72 timer.

Holdbarheden varierer meget fra patient til patient.

Hos patienter med sepsis anbefales at skifte filter ofte (evt. x 1/døgn) da dette øger adsoptionen til filter af bl.a. cytokiner

Vi bruger Prismaflex ST60

Priming.

Initialt primes med isotonisk nacl tilsat 5000 i.e. heparin – herved coates filter med heparin og der skal ikke anvendes yderligere heparin.

Herefter ’efterprimes’ systemet med isotonisk natriumclorid (20 min)

Extracorporale volumen (filter + slanger) udgør 106 ml.

Sikker extracorporal volumen skal være < 10% af blodvolumen (hos børn 80 ml/kg) ???.

Når systemet er fyldt med blod/FFP kobles patienten til.

Ved priming fyldes heparinsprøjte med 20 ml. isotonisk natriumclorid. Derved kan der senere tilsættes heparin til systemet undervejs hvis nødvendigt. Sprøjteslange klemmes af når ude af brug, hvilket vil være det hyppigste.

Udluftningskammer

Udluftningskammeret i Prismamaskinen opsamler luft fra returslangen hvorved der opnås større sikkerhed for patienten og færre luftalarmer. Niveauet i kammeret justeres i flg. instruks på skærm.

For lavt niveau medfører risiko for at blodet i kammeret kommer i kontakt med luft og risiko for klotning øges.

For højt niveau medfører risiko for at der kommer væske i returporten hvorved returtrykket ikke kan måles og hele filter/slangesæt skal udskiftes.

Katetre

Anlægges ved JMC anæstesi, dect 5-1346

Det er af meget stort betydning at det kateter der skal anvendes til behandling er så stort som muligt og at det er placeret godt. Optimalt er placering i hø. atrie via v. jugularis.

Ved lille kateterstr. (< 8Fr) eller placering i mindre kar vil der hyppigt være behov for kateterskift.

Det er børneanæstesi i JMC der anlægger dialysekatetre for os og dem der afgør hvilken str. og placering der er mulig i enkelte situation.

Hos nyfødt kan NAK 5 Fr. / NVK 5 Fr. bruges

Kateterproblemer:

Hvis det er svært at trække blod ud på et af benene:

1. Se om kateterbenene er klistret sammen, hvor klemmen har været trykket sammen. Rul kateterbenet mellem fingrene for at få det til at slippe.

2. Se efter om kateteret kinker/har været kinket ved indstiksstedet. Dette vil oftest kræve et nyt kateter.

3. Forsøg at rotere kateteret ½ omgang i kraven.

4. Tag en 20 ml luer-lock sprøjte med NaCl og sprøjt under pres NaCl ind og træk blod ud. Dette forsøges nogle gange.

Hvis det er svært at trække blod ud på det røde kateterben, men der er frit ind- og udløb på det blå kateterben, kan der midlertidigt (dvs. til dagtid) køres omvendt på kateteret. Det vil sige, at tilgangsslangen, den røde, sluttes på blå kateterben og returslangen, den blå, tilsluttes rødt kateterben.

OBS ! at returtrykket (return pressure) ikke er for højt.

Når der køres omvendt, er der risiko for, at blodet recirkulerer omkring kateteret. Det vil sige, det blod, der returneres til patienten, suges ud i ekstrakorporalt kredsløb igen, men risikoen er minimal.

Blodvarmer

Blodvarmeren på Prisma’en anvendes til opvarmning af patientens blod.

Blodet afkøles så snart det forlader patientens blodbane via det røde kateterben og afkøles yderligere, når væskerne dialysat / erstatning behandler blodet. Når patienten bliver Prisma-dialyseret afkøles blodet og temperaturen sænkes ofte 1-1½ (2) grad. Denne afkøling kan for nogle patienter være uhensigtsmæssig, og det kan derfor blive nødvendigt at opvarme blodet med blodvarmeren.

Opvarmningen sker ved hjælp af 2 opslidsede silikoneslager, som klemmes omkring blodslangerne. Den røde slange deles fra den hvide, den røde slange lægges i ene silikoneslange, den blå i den anden

Opvarmningen sker så snart blodet løber fra det røde kateterben og ind mod filtret, og når det forlader filtret og løber tilbage til patienten i den blå slange. Blodvarmeren kan opvarme blodet op til 40 grader.

Rengøring

• Skærm: MÅ ALDRIG RENGØRES MED SPRIT.

For at rengøre skærm, skal man trykke på skærmtasten ”RENGØR SKÆRM” i systemværktøjer. Dette sletter indholdet på skærmen i 10 sekunder, så det er muligt at rengøre uden at aktivere skærmtaster.

• Dagligt: Prisma-maskinen tørres over med klud opvredet i sæbevand.

• Mellem hver patient vaskes Prisma-maskinen af i sæbevand (inventar). Hvis patienten har været isoleret på grund af multiresistente bakterier, skal maskinen sprittes af efter den er vasket.

• Blodlækagedetektor: Slangen, der går gennem BLD, skal rengøres efter behov for at fjerne væske eller fremmedlegmer. Gerne i forbindelse med hvert filterskift idet det kan minimere alarmer. Rengør indersiden af detektoren med en fnugfri klud og isopropylalkohol. Tør grundigt efter, når rengøring er afsluttet.

Tilbage til top