Afkøling efter asfyksi samt efter hjertestop

Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
 


Målgrupper og anvendelsesområde

Instruksen beskriver retningslinjer for:

1. Køling af nyfødte med hypoxisk iskæmisk encephalopati (HIE)

2. Kontrolleret normotermi af børn > 28 dage gamle efter hjertestop

Tilbage til top


Definitioner

Hypoxisk iskæmisk encephalopati: Encephalopati betinget af iltmangel. Kliniske tegn på encephalopati er kramper eller nedsat respons på stimuli/nedsat tonus/svage eller manglende sutterefleks/Moro samt abnormt aEEG (kramper eller abnorm baggrundsaktivitet)

Asfyksi ved fødslen: Kritisk iltmangel hos fosteret medførende insufficient respiration efter fødslen og metabolisk acidose.

aEEG: Amplitude integreret electroencephalogram

Tilbage til top


Fremgangsmåde

Patientgruppe

Mature nyfødte med moderat eller svær HIE

Indikation:

Nyfødte med gestationsalder ≥36 uger (1) og <6 timer gamle (2)

 

1. Ikke evidens for effekt og bivirkninger ved kølebehandling af børn med gestationsalder <36 uger. Indikation for behandling af børn med gestationsalder 350-356, må vurderes i hvert enkelt tilfælde.

2. Kølebehandling af børn, der i øvrigt opfylder kriterierne for køling, men er 6-12 timer gamle, vurderes i hvert enkelt tilfælde.

 

og

 

Mindst ét af følgende kriterier:

· Apgar score efter 10 minutter <6

· Acidose inden for de første 60 leveminutter (Ph<7,00 eller BE < -16 i navlearterie/ arterieblod)

· Behov for ventilation (tube eller maske) efter 10 minutter

 

og

 

Moderat eller svært encephalopatisk

 

Encephalopati kriteriet for køling er opfyldt, hvis et eller flere kliniske tegn er til stede i mindst 3 af de 6 kategorier. Antallet af krydser under henholdsvis moderat og svær encephalopati definerer encephalopati graden. Hvis antallet af krydser er ens defineres graden ud fra bevidsthedsniveauet.

 

 

###TABEL_1###

1. Ekstension af alle ekstremiteter, tæer pegende nedad og hoved og nakke bagud flekteret

 

 

Kontraindikation:

 

· Tilfælde, hvor intensiv behandling ikke iværksættes

 

Behandling:

 

Behandlingen iværksættes efter genoplivning (ABC, derefter cooling).

Behandling af neonatale (alder < 28 dage gamle) hvor insult opstår efter perinatalperioden: køles efter samme retningslinjer som hvis insult opstået perinatalt (=72 timers hypotermibehandling, temp. 33-34 gr.C), opstart indfor 6 timer efter insult

Behanding af PICU-børn (alder > 28 dage, hvis præmatur GA >/= 40 uger) efter hjertestop: Holdes normoterme (36,0-37,5 gr.C) på kølemadras i 3 dage, opstart snarest efter insult

Køling:

· Monitorer temperatur via rectal probe straks efter genoplivning

· Undgå hyperthemi før køling initieres

· Beregn Thompson score før start af aktiv køling og registrer resultatet i journalen

· Anlæg NVK og NAK/perifer A-kanyle før el. samtidig med start af behandling

· Køling startes hurtigst muligt efter fødslen (”time is brain”) og senest efter 5½ time

· Der tilstræbes kernetemperatur på 33,5˚C (33,0-34,0˚C)

· Mål-temperaturen skal opnås i løbet af 30 minutter

· Registrer tidspunkt for opnåelse af 33,5 ˚C i barnets journal. En del børn vil have denne temperatur før vi starter aktiv køling/temperaturregulering

· Varighed af køling: 72 timer

· Ingen hue!

· Ingen/lille ble!

 

Opvarmning:

· På GN: Opvarmning begyndes efter 72 timer med 0,5˚C per time til 36,5˚C således at temperaturen når normal område i løbet af 6 - 12 timer.

· Beskyt hovedet mod direkte varme. Pude under hovedet og skærm mod overvarme

· Undgå temperatur >37˚C efter opvarmning. Dette kan sikres hvis barnet forbliver svøbt i køle-dragten 1-2 timer efter 37˚C er opnået.

· Fortsæt monitorering under opvarmning (puls, blodtryk, temperatur, aEEG). Cave hypotension, hyperthermi og kramper

 

Husk at udfylde registrerings ark løbende både under køling og opvarmning

 

Antibiotika:

· Start sepsisbehandling efter vanlige retningslinjer

 

Smertebehandling:

· Barnet smertevurderes i hele kølingsperioden, scores efter Comfort-Neo

· På GN gives 0,05 - 0,1 mg / kg morfin x 6 i første køledøgn. Dosis reduceres til 0,03-0,05 mg / kg pn eller eventuelt x 6 i de efterfølgende 2 døgn.

· Morfin seponeres senest, når opvarmningsfasen startes

 

Respiration:

· Behov for respirationstøtte vurderes i hvert enkelt tilfælde

· Vanlig temperatur på indåndingsluft ved CPAP eller respiratorbehandling

· Tilstræb normoventilation. Hypothermi nedsætter metabolisme og CO2 produktion og derfor behov for nedsat minutvolumen (tidalvolumen og/eller frekvens reduceres).

· Ingen CPAP hue!

· Sekretion er mere sejt ved hypothermi. Hyppig sugning og vending af barnet.

 

Væske og ernæring:

· På GN 1. døgn 70 ml/kg

· 2- (5) ml/kg p.o. hver 4. time (mors mælk eller bankmælk). Stige efter evne.

· Start evt. TPN efter 6-12 timer (1-2 ml/kg/time)

 

Kramper:

· Behandles efter vanlige retningslinjer

· Nedsat udskillelse af fenemal ved køling. Stor variation

 

Vær opmærksom på temperaturen ved behandling af kramper. Varmeproduktionen falder, når kramper behandles og fenemal nedsætter metabolismen. Begge med risiko for fald i temperatur under target niveau.

 

Inotropi:

· Behandl efter vanlige retningslinjer

 

Koagulation:

· Ved kliniske tegn på forlænget blødningstid, undersøg herfor og behandl

 

Hypocalcæmi:

· Behandles efter afdelingens vanlige retningslinjer

 

Monitorering:

· aEEG under køling og opvarmning

· Pulsoximetri

· Transcutane gasværdier

· Rectal temperatur

· Invasivt blodtryk

· Thompson score dagligt

· Smertescoring (nedsat morfin clearence, øget behov!)

· Fortsæt monitorering 4-8 timer efter endt opvarmning

 

Behandlingsmål:

· Sat>92%:

· PO2: > 8 kPa

· PCO2: 4,5-6,5 kPa3

· MABP: > 40 mmHg

· Lactat indenfor normal området

· Blod sukker: 3-8 mmol/l

· Calcium niveau efter afdelingens vanlige retningslinjer

· Kalium lavt i normalområdet4

 

3. Resultater af blodgas analyser skal korrigeres for den lavere temperatur. Korriger den målte værdi med en faktor 0,83. Alternativt korrigeres normalområdet til 5,5-8,0 kPA. De transcutant målte gasværdier er ikke påvirket af køling.

 

4. Hvis hypokaliæmi i kølingsfasen behandles aggressivt, har der været rejst bekymring for opståen af sekundær hyperkaliæmi i opvarmningsfasen. Hvis der i kølingsfasen opstår hypokaliæmi med behov for behandling tilstræbes kaliumniveau lavt i normalområdet.

 

Bivirkninger:

· Øget behov for inotropi

· Trombocytopeni

 

Mulige bivirkninger:

· Respirationsdepression

· Hypokaliæmi

· Koagualtionsforstyrrelser/trombocytfunktionsforstyrrelser

· Hyperglycæmi

· Øget risiko for sepsis

· PPHN

 

Ikke tilstræbte virkninger:

· Sinus bradycardi (pulsen reduceres 14 slag/minut per grad celcius køling, slagvolumen øges)

 

Interaktioner (terapi-medikament):

· Nedsat metabolisme og elimination af en række farmaka (formentlig stor variation!)

o Fenemal

o Morfin

o Dormicum

o Vancuronium

· Ændret respons til farmaka

o Nedsat effekt af morfin

 

Undersøgelser:

· Blodprøver dagligt (se også registreringsskema):

· Syrebase

· Væsketal

· BS

· Lactat

· Mg, Ca2+ (på GN tages Mg ikke rutinemæssigt)

· Trombocytter

· CRP og leukocytter

· Creatinin

· ALAT, bilirubin

· PP

· Thompson score dagligt

· ultralyd af cerebrum

· Overvej at underøge for metabolisk sygdom

· aEEG kontinuerligt under hypothermi og under opvarmning

· Overvej konventionel EEG første hverdag efter start af behandling

· Overvej flowmålinger (RI) 24 og 48 timer efter fødslen

· Overvej MR/ MR spektoskopi

 

PÅ GN : Blodgasser

Blodgasser for børn som er afkølede kan snyde (koldt vand kan indholde større mængde opløst gas ved samme partielle gastryk i forhold til varmere vand). De transkutane værdier er korrekte, men ABL-værdierne vil være ca. 25% for høje.

For at få den temperaturkorrigerede værdi:

 

Opfølgning:

Børn med moderat eller svær HIE skal følges ambulant efter udskrivelse. Børnene skal ved mistanke om neurologiske senfølger henvises til fysioterapeut og efter afslutning i neonatal ambulatoriet til lokalt neuropædiatrisk ambulatorium/småbørnscenter.

 

Alle forældre tilsendes ASQ skema, når barnet er 10 og 18 måneder gammel

 

Baggrund:

0,5-1‰ af alle levende fødte rammes af moderat til svær HIE. Af disse vil 25% dø og 25% overleve med handicap. Kliniske og eksperimentelle studier har vist, at neuron død finder sted i to faser. Første fase i umiddelbar forbindelse med den hypoxiske episode og anden fase efter en latens periode på 6 eller flere timer. Anden fase er ansvarlig for en væsentlig del af det samlede celletab. Køling menes at virke via en modificering af nerveceller programmeret til celledød. Studier har vist, at kroppens kerne temperatur skal under 35˚C for at kunne nedsætte temperaturen i de dybt liggende dele af hjernen.

 

Dokumentation

Behandlingen dokumenteres i patientjournal

Tilbage til top


Ansvar og organisering

 

Tilbage til top


Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

Litteratur

Der er publiceret 9 randomiserede studier inkluderende i mere end 800 børn med moderat til svær encephalopati. Resultaterne viser, at køling nedsætter risikoen for død og øger chancen for overlevelse uden handicap. Behandlingen er forbundet med en øget risiko for trombocytfunktionsforstyrrelse og hypotension med behov for inotropi behandling. Begge forbigående og ikke argument mod iværksættelse af behandling. Aktuelt (dec 2009) afventes resultater fra to randomiserede studier. Vil med al sandsynlighed ikke ændre hovedkonklusioner fra tidligere studier.

S. Jacobs, R. Hunt, W. Tarnow-Mordi, T. Inder, and P. Davis. Cooling for newborns with hypoxic ischaemic encephalopathy. Cochrane.Database.Syst.Rev. (4):CD003311, 2007

T. Hoehn, G. Hansmann, C. Buhrer, G. Simbruner, A. J. Gunn, J. Yager, M. Levene, S. E. Hamrick,

S. Shankaran, and M. Thoresen. Therapeutic hypothermia in neonates. Review of current clinical

data, ILCOR recommendations and suggestions for implementation in neonatal intensive care nits.

Resuscitation 78 (1):7-12, 2008

P. S. Shah, A. Ohlsson, and M. Perlman. Hypothermia to treat neonatal hypoxic ischemic encephalopathy: systematic review. Arch.Pediatr.Adolesc.Med. 161 (10):951-958, 2007

J. D. Barks. Current controversies in hypothermic neuroprotection. Semin.Fetal Neonatal Med. 13

(1):30-34, 2008

M. A. Tortorici, P. M. Kochanek, and S. M. Poloyac. Effects of hypothermia on drug disposition,

metabolism, and response: A focus of hypothermia-mediated alterations on the cytochrome P450

enzyme system. Crit Care Med. 35 (9):2196-2204, 2007

Thompson CM, Puterman AS, Linley LL, Hann FM, van der Elst CW, Molteno CD et al.: The value of a scoring system for hypoxic ischaemic encephalopathy in predicting neurodevelopmental outcome. Acta Paediatr 1997, 86: 757-761.

F.W.Moler et al.: Therapeutic Hypothermia after Out-of-Hospital Cardiac Arrest in Children, New Eng. Journal Med. 2015, April 25, p.1-11

F.W.Moler et al.: Therapeutic Hypothermia after In-Hospital Cardiac Arrest in Children, New Eng. Journal Med., 376; January 24, p.318-329

 

Tilbage til top


Akkrediteringsstandarder

 

Tilbage til top


Bilag

Fil bilagNational klinsik retningslinie_Overflytning af nyfødte_til_kølebehandling_februar_2010.docx

Fil bilagFremgangsmåde ved asfyktisk nyfødt.docx

Tilbage til top