Udredning og behandling af patienter indlagt på intensiv med mistanke om influenza
Isolation
- Isolation på enestue ved bestyrket mistanke om influenza - hvis kendt subtype da i kohorteisolation
Undersøgelse
- Undersøgelse for influenza fra øvre (svælgpodning - primære replikationssted) og nedre (trakealsug/BAL - risiko for pulmonal influenza) luftveje ved ankomst og herefter hvert 3. døgn
- Kontakt inf.med. vagthavende vedrørende mulighed for point of care (POC)-test umiddelbart, alternativt kan der udføres respiratorisk Biofire Array på KMA/akut lab 3011 efter aftale med vagthavende mikrobiolog (5-1413 dagtid, via omstillingen i vagten). Kan ikke bestilles direkte i SP
- Prøve sendes under alle omstændigheder også til KMA mhp. PCR/NAT (nucleic acid test)
- Subtypning (anbefales ved indlæggelse på ITA) bestilles ved at anføre ønske herom på rekvisitionen
- Analyse inkl. subtypning kan udføres hele døgnet efter forudgående aftale med vagthavende mikrobiolog
- Hvis POC/PCR/NAT KMA er negativ for influenza, seponeres empirisk behandling, og pt afisoleres
Behandling
- Der opstartes empirisk behandling for influenza, hvis der er bestyrket mistanke herom
- Som udgangspunkt behandles med oseltamivir 75 mg x 2 PO ved normal nyrefunktion
- Zanamivir 600 mg x 2 IV ved normal nyrefunktion kan overvejes til pt med nedsat/usikker GIT-absorption eller behandlingssvigt på oseltamivir efter konf. med inf.med.
- Behandlingslængde er minimum 5 døgn ved verificeret influenza
- Ved påvist resistens mod neuraminidasehæmmere (oseltamivir (Tamiflu) og zanamivir (Relenza) kan man søge tilladelse til brug af baloxavir (kontakt infektionsmedicinsk bagvagt 5-1690)
Varighed af behandling og isolation
- Ved initialt positivt svar kræves to på hinanden følgende negative POC/NAT/PCR, for at infektionen kan betragtes som clearet, og pt kan afisoleres
- Ved mistanke om pulmonal influenza og/eller ved intuberet patient skal de to prøver tages fra nedre luftveje (trakealsug/BAL)
- Prøverne kan principielt tages samme dag men tidsmæssigt og proceduremæssigt adskilte
- Ved fortsat pos POC/NAT/PCR er der stadig risiko for smitte, hvorfor pt fortsat skal være isoleret
- Indikation for behandling > 5 døgn beror på en klinisk vurdering af patienten og bør konfereres med inf.med.
- Der kan således være tale om en situation, hvor pt efter 5 døgn er klinisk velbehandlet og behandling ophører - men isolationen må fortsætte, idet pt fortsat er influenza pos.
- Immun-inkompetente pt kan være længere om at cleare infektionen og derfor også være behandlingskrævende og smitsomme i længere tid
- For patienter, som er vedvarende positive for influenza (>7 dage) trods målrettet behandling, må man overveje resistenstest, som især er relevant for immunsupprimerede patienter (kontakt infektionsmedicinsk bagvagt)
- Ved spørgsmål om influenza kan MATCH kontaktes på 5-5762 i dagtid og ved uopsættelige spørgsmål hele døgnet
Influenza-associeret invasiv pulmonal aspergillose: Håndtering på intensiv afdeling
Svær influenza er associeret med øget risiko for invasiv aspergillusinfektion, der ofte præsenterer sig som akut tracheobronchitis. Observationsstudier indikerer, at op mod 15% af immunkompetente og 30% af immunkompromitterede patienter indlagt på intensiv afdeling med svær influenza udvikler invasiv aspergillose. I disse studier var mediantiden fra indlæggelse på ITA til diagnose af invasiv aspergillose 3 dage. Aspergillus tracheobronchitis kan være vanskelig at diagnosticere, idet hovedmanifestationerne er tracheal og bronkial fortykkelse, hvorfor visualisering ved bronkoskopi er nødvendig.
Udredning
Alle patienter indlagt på ITA med influenza skal udredes med (dag 1-2):
- BAL m. mikroskopi og specifik svampedyrkning (sendes til SSI R-nr. 052) samt galactomannan + aspergillus PCR (sendes til SSI R-nr. 1066)
- Galactomannan på blod
- Ved mistanke om CNS-sygdom: CT-C med kontrast, hvis suggestiv for CNS aspergillose også lumbalpunktur med CSV PCR-undersøgelse for skimmelsvamp og galactomannan samt specifik skimmelsvamp dyrkning. Hvis CT-C viser tegn på absces kontaktes NK mhp biopsi
- Ved positiv biomarkør udføres HRCT snarest muligt
Diagnostikken gentages ved klinisk forværring eller manglende bedring – revurdering hver 3. dag
Fortolkning af prøvesvar
- Ved bronkoskopi-påvist tracheobronkit eller positivt prøvesvar (mikroskopi, dyrkning, BAL galactomannan (index >1,01), serum galactomannan (index >0,5) og/eller PCR på BAL) påbegyndes med det samme behandling med voriconazol IV.
- Hvis BAL galactomannan er intermediær (0,5-1,0), og øvrig aspergillus diagnostik er negativ, afventes klinisk udvikling.
- Ved manglende bedring eller forværring gentages diagnostik efter 3 dage.
Behandling
1. valg:
Voriconazol 6 mg/kg x 2 p.o./i.v. første døgn, derefter 4 mg/kg x 2 i.v.
P-voriconazol (NPU 27136) kontrolleres fra dag 5 og herefter efter individuel vurdering.
2. valg
Posaconazol 300 mg x 2 p.o eller i.v første døgn- herefter 300 mg x 1 po eller i.v
P-posaconazol kontrolleres fra dag 5 og herefter efter individuel vurdering.
3. valg:
Liposomal amphotericin B 3 mg/kg x 1 i.v.
Profylakse
Overvej profylakse efter prøvetagning (tbl posaconazol 300 mg x 1 dgl) ved betydende risikofaktorer:
- Hæmatologisk malignitet/knoglemarvstransplantation
- Solid organtransplantation
- Neutropeni < 0,5 ≥ 7 dage
- Steroid ≥ 20 mg/d i ≥ 10 dage
Profylakse nedsætter sensitiviteten af aspergillus diagnostik betydeligt. Man kan alternativt til profylakse gentage BAL og galactomannan i blod på dag 3-5.
Alle patienter på ECMO skal have profylakse i form af anidulafungin (primært candida profylakse). For disse patienter foretages BAL med aspergillus diagnostik, som ovenfor anført, hver 3. dag. Ved positiv aspergillus diagnostik skiftes fra anidulafungin til voriconazol. Det er vigtigt at følge p-voriconazol (NPU 27136) fra dag 5 og frem for at sikre korrekt dosering.
Empirisk behandling
Ved stærk mistanke om aspergillusinfektion startes empirisk behandling i ventetiden på prøvesvar. Førstevalg er voriconazol IV. Ved kontraindikationer til voriconazol er ambisome alternativ. Behandlingen seponeres ved negativ diagnostik.
Beslutninger om profylakse og behandling træffes ved konference mellem intensivist, infektionsmediciner og bagvagt fra patientens stamafdeling.
Bestillingskoder
###TABEL_1###
1 NB galactomannan index svares automatisk ud som intermediær ved index 0,5 - <3,0. I denne patientgruppe, som er i høj risiko for invasiv aspergillose er cut-off værdien for positivt svar på 3,0 for høj. Der startes behandling ved galactomannan index ≥ 1,0
Tilbage til top