Personale i Afdeling for Infektionssygdomme, Rigshospitalet
Formål
At understøtte en ensartet udredning og behandling af patienter med kronisk hepatitis B til sikring af en ensartet høj faglig kvalitet på baggrund af foreliggende evidens.
Hepatitis B virus (HBV): er et DNA-virus. Viruspartiklens overflade består af overfladeantigenet HBsAg.
Kronisk hepatitis B: defineres ved tilstedeværelse af HBsAg i blodet i mere end 6 måneder. Udover HBsAg er den vigtigste virusmarkør HBV-DNA, som direkte udtrykker aktiviteten af virusproduktion.
Kronisk hepatitis B udredes og behandles i henhold til det Europæiske lever selskabs (EASL) retningslinjer for emnet. De væsentligste hovedelementer fra den nationale guideline er derudover resumeret i denne vejledning.
Anamnese og primær udredning
Diagnosen kronisk hepatitis B stilles ved påvisning af HBsAg i blodet.
Følgende bør undersøges med henblik på kronisk hepatitis B:
* skal også have taget HBcAb
Alle patienter positive for HBsAg eller HBV-DNA skal vurderes på specialafdeling med regionsfunktion i varetagelsen af diagnostik og behandling af kronisk viral hepatitis, jf. Sundhedsstyrelsens specialevejledning for intern medicin: gastroenterologi og hepatologi samt intern medicin: infektionsmedicin.
Journaloptagelse:
Der klarlægges smitteforhold og tidspunkt om muligt, misbrugsproblemer, co-morbiditet og sociale forhold.
Ved første ambulante kontrol tages:
Kontrol af HBV-DNA er vigtig for behandlingsindikation og efterfølgende monitorering. Patienten skal screenes for HDV, HCV og HIV co-infektion og udredes for samtidig alkoholisk, autoimmun eller metabolisk leversygdom.
Patienten bør screenes for eventuel anden underliggende leverlidelse med immunoglobuliner, antinukleære antistof (ANA), glat muskelcelle antistof (SMA) eller anti-actin antistof (AAA) og ferritin. Desuden tilrådes undersøgelse for tidligere hepatitis A, med henblik på evt. vaccination.
Efter de initiale undersøgelser vil man i de fleste tilfælde undersøge for tilstedeværelsen af fibrose/cirrose. Guldstandard for undersøgelse for fibrose er histologisk undersøgelse ved leverbiopsi, som er en invasiv undersøgelse med sjældne, men alvorlige komplikationer og som på baggrund af dette, samt fordi den ikke egner sig til gentagne undersøgelser kun bruges i specielle tilfælde. Fibrosegraden bestemmes ved non-invasive metoder (elastometrisk måling; fibroscan eller shear wave UL), som generelt er bedre til at forudsige cirrose (metavir 4) end betydende fibrose (metavir 2-3).
Information
Patienten informeres om smitterisiko og husstandsmedlemmer/sexualpartnere tilrådes undersøgt og evt. vaccineret for hepatitis B via egen læge.
Patienter med kronisk hepatitis B bør tilbydes ambulant kontrol. Formålet er at følge patienterne med henblik på at vurdere, om der er/bliver indikation for antiviral behandling samt at diagnosticere og behandle komplikationer til infektionen.
Anmeldelsespligt
Kronisk hepatitis B er anmeldelsespligtig. Til anmeldelsen anvendes papirformular 1515 og anmeldelsen sendes til Afdeling for Infektionsepidemiologi på Statens Serum Institut samt til Styrelsen for Patientsikkerhed. Se Individuelt anmeldelsespligtige sygdomme.
Behandling og kontrol
Formålet med behandling er at forhindre cirroseudvikling, dekompensation og udvikling af hepatocellulært carcinom (HCC). Disse mål kan i et vist omfang opnås ved at reducere HBV-DNA til under 10-20 IU/ml, hvilket medfører reduktion i histologisk aktivitet og normalisering af ALAT. Derimod synes fuldstændig eradikation af HBV ikke mulig på grund af tilstedeværelsen af cccDNA i hepatocytternes kerne.
Indikation for behandling
Indikationerne for behandling er de samme for HBeAg positiv og anti-HBe positiv kronisk hepatitis B og baseres på kombinationen af 4 kriterier: HBV-DNA-niveau, ALAT niveau, alder og fibrosegrad.
Følgende patienter bør behandles hvis kriterierne kan reproduceres med 2-4 mdrs. mellemrum
Behandlingsmål
Særlige behandlings indikationer
Immunsupprimerede
Patienter med kronisk HBV infektion- eller formodning herom - skal startes i behandling eller monitoreres intensivt hvis de modtager immunosupprimerende behandling. Risikoen er at de får en klinisk alvorlig reaktivering. Det gælder også patienter med HBcAb alene, som ikke opfylder kriterierne for kronisk hepatitis B.
Graden af immunusuppresion er afgørende for valget.
Transplanterede, hæmatologiske patienter samt patienter der behandles med biologiske immunhæmmere bør behandles. Behandlingen udstrækkes til ½-1½ år efter endt behandling. Ved mindre alvorlig immunosuppresion kan tæt kontrol af HBV-DNA træde i stede.
Specielt anti- CD20 beandling synes at udgøre en stor risiko.
HCV behandling
Co-inficerede patienter løber en lille risiko for reaktivering i forbindelse med behandling af deres HCV; men da monitoreringen af HCV behandlingen er sparsom bør man nok sætte HBSag positive i behandlingen under og ½ år efter; men man hos "HBcAb only" monitorer på ALAT og HBV-DNA i forbindelse med de kontroller der i øvrigt er.
Gravide
Disse startes i behandling for at minimere smitterisiko for vertikal smitte ved HBV-DNA over 200.000 IU/ml. Dette er et supplement til vaccination og HBV specifikt immunoglobulin til den nyfødte.
Farmakologisk behandling
Patienterne behandles med tenofovirdisoproxil (TDF) eller entecavir. Ved nedsat nyrefunktion kan behandling med tenofoviralafenamid (TAF) komme på tale. Den foretrukne behandling ses på medicinrådets hjemme side.
Behandlingen er langvarig eventuelt livslang. Den kan stoppes et år efter HBe eller HBs Ag serokonvertion eller ved HBe negativ kronisk hepatit efter 4 år med viral suppression. Stop af behandlingen kræver tæt biokemisk kontrol da der er risiko for klinisk opblussen, med et billede der minder om akut hepatitis B og som kræver reinstituering af behandlingen
Interferon behandling kan bruges, men på grund af usikkerhed om effekten på lang sigt og på grund af bivirkninger kommer dette valg sjældent i betragtning
Opfølgning af patienter med kronisk hepatitis B og cirrose
###TABEL_1###
Referencer
Medicinrådet/RADS
Tværregionale vejledninger