Målgruppe: Personalet ved Afdeling for Infektionssygdomme.
Anvendelsesområde: Patienter med mistænkt/verificeret tetanus.
Stivkrampe er en infektion med den anaerobe tetanusbakterie Clostridium tetani. Denne producerer et kraftigt virkende toksin, som hæfter sig til nerver i sårområder og transporteres via nervebanerne til hjerne og rygmarv. Her hæmmer det den normale aktivitet af især de motoriske nerver ved at blokere for vigtige hæmmende neurotransmittorer i synapserne. Dette forårsager kraftige sammentrækninger i den tværstribede muskulatur, som forårsager de karakteristiske symptomer: muskelstivhed og muskelspasmer, mens den glatte muskulatur i fx hjerte og tarm ikke bliver påvirket.
Vagthavende, der modtager besked om indlæggelse af en tetanuspatient, bør sikre sig, at transporten kan ske med kvalificeret anæstesiledsagelse.
Patient med verificeret sygdom eller med begrundet mistanke herom indlægges efter vurdering enten på afsnit 8652 eller 8642 under semiintensiv overvågning eller på Intensivafd. 4131, RH.
Forløbsformer
Tetanus kan antage alle former fra det hurtigt dødelige, generaliserede tilfælde til det ganske lette, evt. lokaliserede tilfælde (fx cephalic tetanus med meget kort inkubationstid, over nogle døgn). Der findes fire former: Neonatal tetanus, lokaliseret, cephalisk (trismus og påvirkning af en eller flere kranienerver med meget kort inkubationstid over nogle døgn) og generaliseret tetanus afhængigt af, hvor toxinet primært virker.
Stivkrampe begynder ofte med muskelspasmer i ansigtet (trismus) og synkebesvær samtidig med stivhed eller smerte i musklerne omkring nakke, skuldre eller ryg. Spasmerne spreder sig hurtigt til maveregion samt overarme og lår. I klassiske tilfælde hos voksne kan patienten spænde ryggen som en flitsbue (opistotonus) og ansigtsudtrykket kan være spændt (risus sardonicus).
De sværeste tilfælde har kort inkubationstid og kort udviklingstid, idet man ved inkubationstid forstår den tid, der er forløbet fra patienten fik læsionen, der danner indgangsport for sygdommen, til de første symptomer viser sig; og ved udviklingstid, den tid, der forløber fra de første symptomer til de første krampeanfald.. Inkubationstiden for tetanus er typisk 3-14 dage (mediant 10 dage), men kan være kortere eller længere (op til 21 dage).
###TABEL_1###
Rigiditet og kramper, som kommer irregulært og uforudsigeligt, kan udløses eller forværres af smerter, berøring og andre eksterne stimuli, herunder pludselige lyde, lys eller vind.
Pt. er IKKE bevidstløs under de meget smertefulde krampetilfælde.
Diagnostik
Diagnosen stilles primært klinisk, og det er sjældent muligt at påvise bakterien eller antistoffer rettet mod toksinet hos en patient med stivkrampe. Man kan dog forsøge at finde bakterien i materiale fra et sår ved dyrkning under iltfattige forhold (anaerob dyrkning).
Differentialdiagnoser
Stryknin-forgiftning (rottegift).
Medicininduceret dystoni (pseudotetanus), f.eks. af phenotiazinderivater. Giver ofte øjendeviation og vridende bevægelser af hoved og hals. Tetanus giver ikke øjendeviation. Symptomer ved medicininduceret dystoni svinder ved indgift af akineton.
Trismus pga. tandinfektion eller andre fokale processer i kæbe og hals.
Malignt neuroleptikasyndrom.
Stiff person syndrome.
Neuroinfektioner (meningitis, encephalitis, rabies).
Hypocalcæmi.
Se UpToDate (https://www.uptodate.com/contents/tetanus search=tetanus&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H1917381) for nærmere beskrivelse af differentialdiagnoser.
Øget tonus i de centrale muskler (ansigt, hals, bryst og abdomen) taler for diagnosen tetanus.
Hvis infektionen diagnosticeres og behandles tidligt, er helbredelse mulig. Det tager normalt mindst 4-6 uger.
Det er vigtigt, at patienten bliver set af erfarne læger, med kendskab til tetanus, inden krampebehandlingen indledes og slører det kliniske billede. Derfor tilkaldes ved indlæggelsen en infektionsmedicinsk overlæge.
Tetanuspatienten skal i den akutte fase have fast vagt. Puls, blodtryk og respirationsfrekvens skal måles hver time. Temperaturen måles hver tredje time, dog hyppigere hvis der er hypertermi.
De konkrete behandlingstiltag består i:
2. Penicillin
3. Tetanus antitoxin og vaccination
Behandlingen går i princippet ud på medikamentelt at undertrykke krampetendensen under nøje observation af respiration og kredsløb, idet man dels er forberedt på akut respirationsstop ved kramper, dels på de respiratoriske og cirkulatoriske problemer, som krampebehandlingen kan medføre.
Undgå krampeprovokation: Man søger at udsætte patienten for så få irritamenter som muligt. Visse terapeutiske forholdsregler (se senere) bør derfor ikke iværksættes, før krampebehandlingen er begyndt at virke. Senere i forløbet er specielt urinretention en ikke ualmindelig årsag til uro og trækninger.
Diazepam-behandling bør forsøges i starten af de fleste tetanustilfælde. Fordelen er, at det virker krampedæmpende uden i særlig grad at deprimere andre dele af centralnervesystemet.
Begyndelsesdoser (voksne) er 5-10 mg i.v. Patienternes individuelle følsomhed varierer meget. Når man har fået et indtryk af følsomheden, kan der evt. gives større doser. Indgift øges efter behov, evt. som kontinuerlig infusion, initialt 5-10 mg/time, som kan øges til døgndoser mellem 500-1000 mg hos voksne. Diazepam-infusion skal ske under tæt observation af respiration/SAT O2 og A-punktur.
Virkningen af i.v. infusion med Mg++ er omdiskuteret, men kan forsøges anvendt som supplement for at begrænse Diazepam-behovet.
Første dosis gives straks efter initiale krampebehandling.Antibiotikabehandling er imidlertid mindre virksomt med mindre der samtidigt udføres sårrensning.
Præparat: Inj. Metronidazol 500 mg x 4, alternativt Penicillin G 2 MIE x 4 i.v. dagl. til voksne. Behandlingsvarighed 10 dage. Ved blandingsinfektion kan et 2. eller 3. generations-cephalosporin (f.eks. ceftriaxon 2 g x 1) anvendes.
Ved klinisk mistænkt tetanus gives Humant tetanus-immunglobulin (TIG) 3000 IE (12 ampuller à 250 IE) intramuskulært og infiltreret omkring såret, evt. gentaget afhængigt af klinisk effekt. TIG-administration ved tetanusmistanke skal ikke afvente mikrobiologisk konfirmation. Der gives samtidigt tetanus-vaccine (DiTe-booster eller primærvaccination afhængigt af vaccinationsstatus) intramuskulært og på en anden ekstremitet end TIG.
TIG dosis ved behandling adskiller sig fra den dosis, der gives ved post-eksposure-profylakse mod tetanus, altså ved sårskade før mistanke om tetanus, hvor der kan gives 500 IE i.m. Tetanus-immunglobulin kan afhængigt af risikovurdering komme på tale, hvis pt. ikke har gældende tetanusvaccine eller ikke har fået en fuld grundvaccine-serie på tre vacciner. Se EPI-NYT 2015, uge 5b [link https://www.ssi.dk/aktuelt/nyhedsbreve/epi-nyt/2015/uge-5b---2015] for nærmere beskrivelse af risikovurdering og indikation for profylaktisk brug af TIG.
TIG udleveres døgnet rundt fra den epidemiologiske vagthavende på Statens Serum Institut. Se https://www.ssi.dk/om-ssi/kontakt for telefonnumre til forvagt (dagtid) eller bagvagt (aften og nat) på Afd. For Infektionsepidemiologi.
Ved hudlæsion inkl. brandsår og lukkede læsioner ved f.eks. hammerslag som mulig indgangsport, tilses denne af kirurg. Der excideres, hvis dette kan gøres, uden at indgrebet bliver mutilerende. Ellers åbnes læsionen, og evt. fremmedlegemer eller nekroser fjernes. Det fjernede væv deles, og sendes straks til SSI og Klinisk Mikrobiologisk Afdeling (KMA) i sterile glas uden tilsætningsstoffer. Revision af læsionen bør ske snarest efter indlæggelsen, efter at den initiale i.v. antikrampebehandling er givet.
Hos alle patienter - undtagen de letteste - nedlægges ventrikelsonde efter den initiale i.v. antikrampebehandling er givet.
Hele behandlingen tager sigte på at undgå kramper. Sådanne vil dog alligevel kunne opstå.
Princippet for behandlingen hos en patient, der ikke er trakeostomeret eller intuberet, er:
Hvis kramperne er umiddelbart livstruende, eller hvis sederingen ikke har haft den ønskede virkning, bør man kontakte 4131 mhp. yderligere sedering samt intubation.
Intubation foretages når:
Patienter med tetanus er ofte præget af overaktivitet i det sympatiske nervesystem, visende sig ved vekslende hyper-/hypotension, takykardi, svedtendens og intermitterende kølige ekstremiteter. Morfin l0 mg x 4, evt. større doser, kan dæmpe symptomerne. Labetalol kan gives ved hypertension og takykardi.
Blære- og ventrikelretention: Kateter- og sondeanlæggelse.
Sygdommen er individuelt anmeldelsespligtig og anmeldes skriftligt til Statens Serum Institut på formular 1515 [link https://www.ssi.dk/sygdomme-beredskab-og-forskning/anmeldelse-af-sygdomme/lovpligtige-meldesystemer/individ_anmeldelses_sygdomme]. Skal ikke anmeldes til Styrelsen for Patientsikkerhed (tidl. Embedslægevæsenet)
Tetanus UptoDate [https://www.uptodate.com/contents/tetanus?search=tetanus&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H22]
Crit Care. 2014; 18(2): 217. doi: [10.1186/cc13797]. Pharmacological management of tetanus: an evidence-based review. Chaturaka Rodrigo, Deepika Fernando, and Senaka Rajapakse
Stivkrampe, SSI sygdomsleksikon med link til vacciner [https://www.ssi.dk/sygdomme-beredskab-og-forskning/sygdomsleksikon/s/stivkrampe]
Infektionsmedicin - Vaccination af særlige patientgrupper