Målgruppe: Personalet ved Infektionsmedicinsk Klinik.
Anvendelsesområde: Patienter med mistænke eller verificeret svampeinfektion samt behandling heraf.
Sygdomsvoldende svampe, der især forekommer, hvis immunforsvaret er svækket.
se RADS, behandlingsvejledninger, infektioner for behandlingsvejledning for systemisk antimykotisk behandling.
Altid først lokalbehandling
Nystatin mikstur 1 ml x 4- mundskylles og synkes.
Miconazol gel 2% (husk warfarin interaktion)
(Alternativt: Amfotericin B sugetabletter 10 mg x 4,haves i amb).
Fluconazol 50-200 mg x 1 po
Fluconazol (Diflucan) 200-400 mg mg x 1.
Alternativ: Itraconazol (Sporanox) 200 mg x 1-2.
Behandlingslængde: Oral candidiasis: få dage, esophageal candidiasis: til 14 dage efter symptomfrihed.
Ofte svært at skelne mellem kateter-kolonisering og invasiv infektion. Egentlig invasiv candidiasis dog sjælden hos patienter uden risikofaktorer (oftest langvarig immunsuppression, neutropeni, abdominal kirurgi + intensiv behandling) - og fraset esophageal candidiasis ses invasiv candidiasis relativt sjælden hos HIV-smittede. Stigende incidens af non-albicans arter medfører nu risiko for fluconazol-resistens/svigt (se tabel). Ved mistanke om invasiv infektion bør øjenundersøgelse af retina huskes.
Fjern/skift fremmedlegemer.
Echinocandin er initial førstevalg. Anvend ikke echinocandin ved CNS-infektion eller urinvejs-infektion
Behandlingsvarighed: 14 dage efter tidspunkt for sidste positive BD og symptomfrihed. Candida-endophtalmitis, hepato-lienal candidiasis og endocarditis kræver dog betydelig længere behandling.
###TABEL_1###
###TABEL_2###
###TABEL_3###
###TABEL_4###
Sikker diagnose hviler på påvisning af aspergillus hyfer i vævsbiopsi. Dette kan sjældent opnås, i så fald må diagnosen hvile på tilstedeværelse af følgende tre (EORTC) kriterier:
Værtsfaktorer (neutropeni >10 dage; allogen KMT; steroid > 3 uger; T-celle immunsuppresiva indenfor 90 dage ; svær immundefekt)
Karakteristisk konfiguration af pulmonalt infiltrat ved HRCT-scanning af thorax (pulmonal aspergillose), rtg/CT af bihuler (sinuitis) eller bronkoskopiske fund .
Skimmelsvamp i sputum, BAL-væske eller sinus aspirat eller positiv galaktomannan ( i BAL-væske eller serum).
Trods adækvat behandling høj mortalitet (~ 40%).
Galaktomannan skal tolkes kritisk i forhold til a priori sandsynlighed for aspergillose, BAL-væske galaktomannan har højere prædiktiv værdi end serum galaktomannan. Falsk negative resultater ses ved beh. med aspergillus aktive svampemidler.
Ved verificeret alvorlig aspergillusinfektion anbefales kort initial i.v.-behandling efterfulgt af minimum 3 måneders varende peroral vedligeholdelsesterapi afhængig af immundefekt og forløb.
###TABEL_5###
###TABEL_6###
###TABEL_7###
###TABEL_8###
Dosis i.v.: intialt gives 6mg/kg i.v. hver 12. time i 1. døgn, herefter 4mg/kg i.v. x 2 dgl. som vedligeholdelsesdosis. Intravenøs (men ikke peroral) voriconazol behandling er kontraindiceret ved EGFR < 30 ml/min.
Dosis peroralt: (1 time før måltid eller 1-2 timer efter):
for patienter > 40 kg: 400 mg x 2 dgl. i 1. døgn, herefter oftest 3-400 mg x 2 dgl. som vedligeholdelsesdosis
for patienter < 40kg: 200 mg x 2 dgl i 1. døgn, herefter 150-200 mg x 2 dgl. som vedligeholdelsesdosis.
NB: Registreret indikation er 4 mg/kg x 2, men vil ofte resultere i for lav se-niveau, hvorfor ovenstående tablet rekommandation
Bivirkninger: Meget almindelige: feber, hovedpine, abdominalsmerter, synsforstyrrelser (sløret syn, forøget visuel perception, ændret farvesyn), kvalme, diarre, let reversibel leverpåvirkning.
Kontraindikationer: Samtidig indgift af Terfenadin, Astemizol, Cisaprid, Pimozid og Kinidin medfører risiko for forlænget QTc interval og meget sjældent torsade de pointes arytmi. Rifampicin, Sirolimus, carbamezepin, og højdosis ritonavir.
Interaktioner: Adskillige og ofte uberegnelige interaktioner via p450 systemet, specielt interaktion med Efavirenz, Norvir, Darunavir og Cyclosporin. Ved nogle inhalationssteroider, bl.a budenosid risiko for Cushing, skift til beclomethason.
Dosis: 10 mg/kg/dag (maks. 600 mg), findes som kapsel á 100 mg.
Bør tages umiddelbart efter måltid (kun opløseligt ved lavt pH). (Ved dårlig absorption kan mikstur forsøges, ikke registreret i Danmark, kræver specialtilladelse).
Bivirkninger: Gastrointestinale symptomer. Hovedpine. QT-forlængelse. Neuropati.
Interaktioner: Multiple. Statiner kontraindiceret. Undgå rifampicin.
Posaconazol (Noxafil)
Dosis : Profylaktisk og terapeutisk tabletbehandling: 300 mg x 1 med måltid, ofte er 200 mg x 1 sufficient efter se-måling. (mikstur: 400 mg x 2 med måltider).
Steady-state opnås først efter ca. 5 dage. Interaktioner nogenlunde som ved voriconazol.
###TABEL_9###
S = sensitiv, I = intermediær, R = resistent, S-DD = sensitiv ved adækvat dosering, dvs. fluconazol 12 mg/kg
###TABEL_10###
Biotilgængeligheden for azol-svampemidlerne (med undtagelse af fluconazol) og flucytosin er ofte variabel på grund af varierende optagelse, metabolisme eller udskillelse, hvilket kan føre til insufficient behandling eller toksicitet. Variation i biotilgængelighed skyldes især for itraconazol og posaconazol, den varierende gastrointestinale optagelse, for voriconazol den uforudsigelige metabolisme og ved flucytosin variabel renal elimination. Steady state ved peroral behandling med azoler opnås i reglen først efter 4-5 dages behandling (posaconazol dog først efter 7-10 dage). Azolerne har interaktion med en lang række andre lægemidler. Serumkoncentrationen bør derfor monitoreres 1-2 gange ugentligt indtil relevant niveau og steady state er nået samt ved ændring af forhold, der kan have indflydelse på serumniveauet
Anbefalede serum-koncentrationer ved steady state:
###TABEL_11###
Voriconazol-resistente organismer, f.eks. Zygomycetes. Kryptokokmeningitis (i kombination med flucytosin). Anden valgs behandling ved aspergillose.
Mindre nefrotoxisk og færre infusionsbivirkninger sammenlignet med konventionelt amfotericin B. Dosis er 3-5 mg/kg/ i.v/dag, dvs. ofte 200 mg x 1 i.v . Medfører ofte hypokaliæmi- husk kalium-tilskud!, feber, kvalme, abdominalsmerter, muskelsmerter. Kostbar behandling.
Amphotericin B, Fungizone: Konventionelt amphotericin B: Primært til lokalbehandling/inhalation, pga. systemiske bivirkninger. Langt billigere end Ambisome.
Inhalationsbehandling, terapeutisk
IH liposomal amphotericin B (AmBisome) 25 mg x 2 dagligt
IH amphotericin deoxycholat (Fungizone) 25 mg x 2 dagligt (profylakse: 25 mg x 1/uge)
IH voriconazol 25 mg x 2 dagligt
Inhalationsbehandling, profylakse
Ambisome 25 mg x 1/uge.
DDKM2: 3.12.1 Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper
JCI: KP.2.1 Behandlingsprocesser understøttes af kliniske retningslinjer, kliniske patientforløb og/eller protokoller