Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Målgrupper og anvendelsesområde
Målgruppe: Personalet ved Afdeling for Infektionssygdomme.
Anvendelsesområde: Patienter med mistænkt/verificeret sepsis.
Definitioner
Sepsis: Mistænkt infektion + organpåvirkning (SOFA score på 2 eller højere – se nedenfor).
Septisk shock: Fortsat hæmodynamisk påvirkning (BT < 90 mmHg )/behov for vasopressor behandling og/eller s-laktat > 2 mmol/L, trods adækvat volumenterapi.
SOFA score: Jo højere SOFA scoren er, jo mere alvorlig syg er patienten. For hvert organ kategoriseres sværhedsgraden numerisk mellem 0 (ingen) og 4 (udtalt), og patienter med en samlet værdi (SOFA scoren – se tabel nedenfor) på 2 eller højere har sepsis. Såfremt patienten er kendt med eksisterende organpåvirkning(er) trækkes den habituelle samlede SOFA score først fra.
SEPSIS score. Modificeret SOFA score, baseline SEPSIS score hos patienter uden kendt komorbiditet er 0.
SOFA scoren bruges også som klinisk værktøj til monitorering af forløbet efter diagnosen er stillet.
qSOFA score: Benyttes til den initiale screening af patienter mistænkt for sepsis. Kræver ikke svar på parakliniske analyser (q=quick). Scoren bestemmes ved at tælle hvorvidt patienten opfylder ingen, 1, to eller alle tre af følgende kriterier (hvis 2, er det sandsynligt at patienten har sepsis):
·respirationsfrekvens ≥ 22 / minut
·Systolisk BT ≤ 100 mm Hg
·Ændret bevidshedsniveau
Bemærk at patienter med qSOFA score på mindre end 2 godt kan have sepsis (altså en SOFA score på 2 eller mere), ligesom ikke alle patienter med qSOFA score på 2 eller har sepsis. Klinisk vurdering af patienter med mistænkt sepsis er derfor nødvendig.
Fremgangsmåde
Resume
- Dyrkning fra alle relevante foci samt bloddyrkning inden antibiotikaindgift
- Giv straks antibiotika efter instruks (< 1 (shock) - 3 timer efter indlæggelse)
- Mål P-laktat (a-punktur) og almene blodprøver
- Fokusjagt: klinisk undersøgelse (yderligere udredning af påvirkede organer), samt minimum røntgen af thorax og urin stiks og evt billeddiagnostik, lumbalpunktur, ekkokardiografi. Evt abscesser skal saneres med dræn og evt operation.
- Start algoritme ved vævshypoperfusion mhp. kredsløbsresuscitation, vasopressor- samt inotropibehandling
- Mål: SAT over 92%, systolisk blodtryk > 100 mmHg (MAP> 65 mmHg), S-laktat < 2 mmol/L.
Initial behandling
Der skal straks og senest efter 1 time være startet følgende tiltag:
Behandlingsmål for de første 6 timer
- MAP > 65 mmHg
- TD > 0,5 ml/kg/time
- Faldende P-laktat
Ad initial antibiotisk behandling
Ved ukendt fokus anbefales bredspektret antibiotisk behandling.
Ved kendt eller formodet fokus: Se Infektionsmedicin - Antibiotisk behandling.
Neutropene patienter: Se Infektionsmedicin - Antibiotisk behandling og Infektionsmedicin - Svampeinfektioner og svampebehandling.
Forslag til initial behandling ved ukendt fokus
Førstevalg: piperacillin/tazobactam (4 g/0,5 g x4 i.v. vælges altid ved mistanke om schock)
Alternativer:
Meropenem 2 g x 3 i.v. som monoterapi (f.ex ved penicillin allergi)
Ved mistanke om anaerob infektion, f.eks. intraabdominal infektion, tillægges metronidazol 500 mg x 3 i.v.
Når fokus er identificeret, eller der foreligger positiv mikrobiologi, tilrettes antibiotika i henhold hertil.
Initial antibiotikabehandling bør revurderes senest efter 48 timer.
Inden der gives 1. dosis antibiotika foretages bloddyrkning.
Ad volumenterapi
Pga. vasodilatation og evt. kapillærlækage foreligger der ofte alvorligt hypovolæmisk, som kræver hurtig væsketerapi.
Ved systolisk blodtryk < 100 mmHg (eller middelblodtryk < 65 mmHg)og/eller P-laktat > 2 mmol/l
- Initialt intravenøs væske til behandling af intravaskulær hypovolæmi, svarende til et volumen på 30 ml/kg Ringer væske over 2-3 timer.
- Timediuresen bestemmes og følges løbende.
- Efterfølgende væskebehandling (herunder type) vurderes udfra klinisk vurdering (fortsat hypovolæmi) og blodprøveresultater.
Isoton NaCl og Ringerlaktat anvendes i kombination under løbende kontrol af standard base excess (SBE) og P-natrium, da natriumklorid (NaCl) giver hyperkloræmisk metabolisk acidose og Ringerlaktat hyponatræmi og hyperlaktatæmi. Ved sepsis i forbindelse med meningitis vælges NaCl. Ved tiltagende negativ BE under NaCl: Skift til Ringerlaktat. Infusion af albumin kan overvejes hos shock-patienter med fortsat stort behov for Ringer væskebehandling.
Natrium bikarbonat gives kun til patienter med pH < 7.15 forårsaget af laktat acidose.
Det centrale venetryk er ikke velegnet til vurdering af fortsat væskebehov.
Ved vedvarende systolisk blodtryk < 100 (eller MAP < 65 mmHg), og/eller fortsat p-laktat > 2 mmol/L trods initial væske behandling over 2-3 timer, eller såfremt SAT ikke kan holdes >92% ved iltbehandling:
Kontakt bagvagt på ITA, dect. 5-1041 mhp. overflytning
Ved fortsat shock er der indikation for inotropi behandling (se nedenfor). Vær opmærksom på, at der ikke gives diuretika før væskeniveauet er adækvat og blodtrykket er normaliseret, med mindre patienten udvikler tegn på venstresidig kardiel inkompensation. Dette mistænkes ved faldende saturation og/eller krepitation ved lungestetoskopi.
Respirator behandling er indiceret såfremt patienten ikke kan holde SAT på 92% trods ilttilskud. Kunstig koma- og respiratorbehandling er også indiceret for alvorligt syge sepsis patienter, indtil den kliniske situation er stabiliseret.
For patienter med ARDS bør respiratorens tidal-volumen stilles til at være ca. 6 ml/kg og ikke højere, PEEP sættes højt, og patienten kan i perioder vendes fra ryg til bugleje.
Ad udredning for fokus
Ca hver tredje sepsis patient har fokus i lunger, hver fjerde i urinveje, og hver tiende i abdomen eller hud.
Omhyggelig og grundig objektiv undersøgelse af patienten mhp. fokus i bl.a. CNS, øre, mundhule, lunger, hjerte, abdomen, urinveje, genitalia, knogle (spondolitis), led, muskler (fasciitis), hud og deraf afledt behov for relevante undersøgelser.
Der foretages:
- Bloddyrkning
- Urinstix og dyrkning
- Rtg. af thorax
- Otoskopi
Afhængig af fund og klinisk mistanke udføres tillige:
- ekspektorat/trachealsug
- Lumbalpunktur
- Podning/punkturer fra ansamlinger, sår eller lignende
- Billeddiagnostik (CT (kontrast hvis nyrefunktion tillader dette), MR, PET, ekkokardiografi, eller UL af abdomen)
- Gynækologisk undersøgelse
Undersøgelser i øvrigt:
- Hæmoglobin, leukocytter, differentialtælling & CRP
- Trombocytter, koag.faktor II+VII+X, APTT & D-dimer
- Levertal, nyretal, CK total, blodsukker (hver 4 - 6. time) & amylase
Monitorering
Patienten skal initialt observeres ved følgende (minimum):
- Blodtryk / 15 min.
- Puls / 15 min.
- Respirationsfrekvens / 15 min.
- Perifer saturation / 15 min.
- Timediurese
- A-punktur inkl. laktat/time
Efter 1 time foretages status og lægges plan for det videre forløb, inkl. observationsniveau. Klinisk vurdering er indiceret hver time, indtil tilstanden er stabiliseret.
Vejledning vedrørende semiintensiv observation findes her: http://vip.regionh.dk/VIP/Admin/GUI.nsf/Desktop.html?open&openlink=http://vip.regionh.dk/VIP/Slutbruger/Portal.nsf/Main.html?open&unid=X4039683E45069DB9C1257B6A0040BE26&level=130177&dbpath=/VIP/Redaktoer/130177.nsf/&windowwidth=1100&windowheight=600&windowtitle=S%F8g
Effektmål
- Systolisk BT > 90 mmHg eller MAP > 65 mmHg
- Timediurese > 0,5 ml/kg/time
- Normalisering af metabolisk acidose (BE -2 til +2)
- Laktat < 2,0 mmol/l
- PaO2 > 9 kPa, saturation > 92%
- Hæmatokrit > 0,3
Intensivafdeling skal kontaktes mhp. vurdering af patienten til evt. overflytning:
- hvis patientens kliniske tilstand forværres.
- hvis ovenstående effektmål ikke er nået indenfor de første 2 til 4 timer.
Ad pressor- og inotropibehandling
Noradrenalin er førstevalg til behandling af septisk betinget hypotension, hvor væsketerapi, som ovenfor anført, ikke har haft effekt. Fortsat behandling med monitorering af timediurese og blodtryk er nødvendigt og intra-arterialt blodtryksmonitorering er ønskeligt (dvs. overflyttelse til ITA).
Noradrenalin: Noradrenalin øger blodtrykket ved perifer vasokonstriktion. Hvis noradrenalin ikke er tilstrækkeligt, kan det kombineres med vasopressin (op til 0.03 U/min) eller adrenalin.
Startdosis for noradrenalin er 0,1-0,5 µg/kg/min.
Adjuverende lavdosis corticosteroid-behandling: Ved vedvarende shock trods intensiv behandling gennem 24-48 timer overvejes hydrocortison (200 mg i.v. x 1) til behandling af mistænkt relativ binyrebark insufficiens.
Insulinbehandling: Blodsukker < 11 mmol/l tilstræbes – værdier mellem 6 og 11 mmol/L behandles ikke.
Blodtransfusion: Gives ved Hgb < 4,3 mmol. Ved MAP over 65 mmHg og ScvO2 under 70% (SVO2 under 65%) overvej SAG-M til Hgb ~ 6 mmol/l og/eller HCT ~ 30%
Akut nyresvigt (acute kidney injury): Hvis fortsat svigtende timediurese over første to døgn konfereres med nefrologer om indikation for dialyse (dialyse i tidligt stadie er normalt ikke indiceret).
Febernedsættelse: Antipyretisk medicin er ikke indiceret for at sænke feber.
Trombose profylakse: Trombose profylakse med lav-molekylært heparin anbefales.
Dissemineret intravaskulær koagulation (DIC)
Tilstand med mikrovaskulær trombose og/eller blødningstendens.
SP DIC profil:
- P-antitrombin (Coamatic); arb. stofk. (↓)
- P-fibrin D-dimer; arb. stofk. (↑)
- P-koagulation, intern + fælles vej; tid (= APTT) (↑)
- P-koagulationsfaktor II+VII+X; relativ tid (INR) (↑)
- B-trombocytter; antalk. (↓)
- B-fibrinogen (normal eller ↓)
Normale værdier udelukker ikke DIC. Gentag DIC analyser inklusiv TEG (KIA 00401)
DIC-behandling
Ved truende eller manifest blødning, ved udtalt trombocytopeni (< 10 mia./l) og/eller udtalt koagulationsforstyrrelse (P-II+VII+X < 0,25 arb. enh./l ≈ INR > 2; APTT > 40 s) eller forud for kirurgiske indgreb: Mål også TEG - konferer med vagthavende i Blodbanken.
- Poolet trombocytkoncentrat:
- 1 portion per 40-60 kg legemsvægt eller til børn 1 portion enkelt trombocytkoncentrat per 10 kg legemsvægt.
- Behandlingsmål: Trombocyttal > 50 mia/l.
- Frisk frosset plasma
- 10-20 ml/kg legemsvægt (10 ml/kg øger P-II+VII+X med 0,1 arb. enh./l). Kan gentages 1-3 gange i døgnet indtil tilstanden har stabiliseret sig.
Ansvar og organisering
Visitering: Alle patienter med alvorlig sepsis og septisk shock konfereres på bagvagtsniveau.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil:
Septisk shock, svær sepsis - målrettet behandlingsstrategi for patienter på intensiv afdeling (udgivet af Region H)
Dansk Selskab for Infektionsmedicin, Guidelines og retningslinjer → Rekommandationer for initial behandling af svær sepsis og septisk shock. http://www.infmed.dk/guidelines#sepsis_guidelines_final4.pdf
Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016; 315(8): 801–810.
Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med 2017; 43:304–377
van der Poll T, van de Veerdonk FL, Scicluna BP, et al. The immunopathology of sepsis and potential therapeutic targets. Nature Reviews 2017; 17: 407-420.