Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag

Målgrupper og anvendelsesområde

Målgruppe: Personalet ved Infektionsmedicinsk Klinik.

Anvendelsesområde: Patienter i Infektionsmedicinsk Klinik med mistænkt/konstateret influenza samt ved vurdering af behov for vaccination og/eller behandling.

Tilbage til top

Definitioner

Influenza sygdom: sygdom forårsaget af influenza A eller influenza B virusinfektion; klassiske symptomer på influenza indbefatter: feber > 38ºC, kulderystelser, halssmerter, hovedpine, hoste, og muskelsmerter (dvs. influenza-lignende sygdom (ILS)).

Kompliceret influenza: Influenza sygdom der kræver indlæggelse og/eller behov for antibakteriel behandling. Komplicerende influenzasygdom skyldes bl.a. bakteriel sinuitis eller pneumoni, almen svækkelse (især hos i forvejen svækkede personer), dehydrering, myokardieinfarkt, myocarditis, encefalitis, nefritis.

Risikogrupper: Begreb, der identificerer dele af befolkningen med øget risiko for komplicerende influenza. Disse grupper indbefatter ældre (> 65 år), kronisk lunge, hjerte, lever eller nyresygdom, diabetes, svært overvægtige, gravide i 2. og 3 trimester, immunsvækkede uanset årsag.

Influenza sæson: Tidsrummet fra uge 40 til uge 20 året efter; på et tidspunkt i dette tidsrum udvikler influenza udbrud typisk sig.

Influenza udbrud: tidsrum hvor influenza aktivt spreder sig i befolkningen. Udbrud udvikler sig typisk på et tidspunkt i influenzasæsonen og for hver type virus varer 6-8 uger. Der er mellem 1 og 3 virustyper der forårsager udbrud per sæson. I 2018 kendes to typer influenza A (H1N1 og H3N2) og to typer influenza B (Yamagata og Victoria) at være årsag til sæsoninfluenza. Influenza A er årsag til mindst et udbrud per sæson, hvorimod udbrud forårsaget af influenza B typisk kommer med 2-3 års mellemrum.

Pandemisk influenza: Influenza former, der ikke hidtidigt men nu kan smitte fra menneske til menneske. Evnen til at smitte mellem mennesker sker ved deling af virus gener (genetisk re-assortment) og er en tilfældig hændelse. To influenza A former i cirkulation blandt fjerkræ i Asien (H5N1 og H7N9) har pandemisk potentiale (kan smitte mennesker og forårsage alvorlig sygdom), men smitter ikke effektivt fra menneske til menneske.

Flokimmunitet: Kvantificeres som den procent af befolkning, der er immune overfor smitte med et givet virus. Tærskelværdien af denne procent, der er nødvendig for at undgå et udbrud eller afvikle et eksisterende udbrud afhænger af virus smitsomhed. Således skal flokimmuniteten være ca. 40-50% for at undgå et influenzaudbrud mens fx den skal være over 90% for mæslinger. Flokimmunitet skabes enten ved vaccination som forebyggende redskab, eller overstået infektion. Sidstnævnte er den primære årsag til at et influenzaudbrud afsluttes.

Diagnose og hurtig-test

Under en influenzaepidemi er den kliniske diagnose ret præcis (PPV omkring 60-70%). Symptomerne er frem for alt feber > 38oC, kulderystelser, halsgener, hovedpine, hoste og muskelsmerter.

Mikrobiologisk diagnose stilles bedst på sekret fra nasopharynx. Se procedurevejledning fra KMA vedr. svælgpodning: Link

Hurtig diagnostik kan have konsekvenser for placering/isolering af indlagte patienter og for eventuel antiviral terapi/profylakse af kontakter ved immundefekt. Der er mulighed for at udføre hurtigtest på svælgpodemateriale ved POC-analyse i ambulatoriet, 8622. Link til POC-vejledning - anvendelse af influenza POC-test. Husk at sende prøven til KMA, da prøven videresendes til Statens Seruminstitut, som validerer alle udførte ”POC”-analyser.

Hurtigtest og rutine-PCR giver typen (A eller B) men ikke subtyper. Som regel skyldes et udbrud kun en subtype af gangen og bestemmelsen er derfor ikke klinisk relevant.

Ved mistanke om import af andre subtyper (e.g. H7/N9 eller H5N1) og/eller ønske om at få udført antiviral resistens undersøgelse, skal dette anføres på prøvesedlen til Klinisk Mikrobiologisk Afdeling.

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Hvem skal undersøges for influenza?

Alle indlagte og ambulante patienter tilhørende risikogrupper, specielt immundefekte med ILS under et influenzaudbrud (se ovenfor).

Rejsende med tilsvarende symptomer og uafklaret feber hjemkommet indenfor den sidste uge fra ”sydlige halvkugle”-lande (altså udenfor Europa og Nordamerika) uanset årstiden, idet influenzavirus cirkulerer i disse områder på andre tider af året end herhjemme.

Udredning af ambulante patienter med influenza-lignende symptomer der er i lav risiko for kompliceret influenza er som regel ikke indiceret, selv under et udbrud.

Isolering af patienter mistænkt for influenza

Under et udbrud isoleres indlagte patienter med ILS indtil diagnosen enten er afkræftet eller hurtigtest/PCR igen er negativ (såfremt patienten var smittet); ved pladsproblemer som kohorte isolation. Det er hensigtsmæssigt for at begrænse smitte, at patienten har en almindelig kirurgisk maske på under transport, og når der er personale på stuen. Ved mistanke om evt. ny, alvorlig pandemisk influenza skal anvendes slusestue, og personale bør bruge FFP3-maske, og efter aftale skal patienten i givet fald overflyttes til Hvidovre Hospital, Infektionsmedicinsk Afdeling.

Personale med tæt kontakt til influenza inficerede patienter bør påføre sig en kirurgisk maske (N95 maske er ikke mere effektiv) – personale vaccination reducerer naturligvis risiko for arbejdsrelateret smitte.

Antiviral behandling

Behandling med Oseltamivir (Tamiflu®):

Oseltamivir behandling er indiceret ved følgende situationer under et sæsoninfluenza udbrud:

Patienter der tilhører risikogruppe med ILS (uanset vaccinationsstatus), helst med opstart hurtigst muligt og gerne indenfor første 48 timer efter symptomdebut. Under udbrud opstartes behandlingen alene på baggrund af den kliniske diagnose, som mikrobiologisk diagnostisk test så efterfølgende evt beskæftiger. Risikogruppe patienter bør derfor være grundigt informeret om dette tiltag, herunder tilsikres det at patienten kan få hurtig adgang til oseltamivir (evt have en recept på oseltamivir udskrevet).
- Mål med behandling: reducerer risiko for udvikling af kompliceret influenza

Patienter med kompliceret influenza – uanset hvorvidt de tilhører risikogruppe eller ej – ifm indlæggelse.
- Forbedre muligheder for effektiv behandling af sygdommen.

Behandling – herunder alternativer til oseltamivir:

oseltamivir 75 mg x 2 i 5 dage.
Dobbeltdosering eller kombinationsbehandling med andre antivirale midler (andre neuraminidase hæmmere med tilsvarende virkningsmekanisme som oseltamivir men mindre videnskabelig dokumentation: zanamavir (inhalation/i.v.), peramivir (i.v.); eller amantadin (begge A subtyper er resistente og er ikke virksom mod B subtyper)) anbefales ikke.
Bivirkninger til oseltamivir er primært gastrointestinale i form af kvalme og opkastning samt hovedpine. Oseltamivir er ikke teratogent og kan gives til gravide i 2. og 3. trimester.
Som anført er behandlingsvarighed 5 dage, men kan forlænges til 10 dage såfremt patienter er svært immundefekt. Effekt af behandling vurderes klinisk; ændringer (eller mangel på samme) i virus mængde i luftveje er ikke valideret surrogat for klinisk effekt af midlet og giver i sig selv ikke anledning til fortsat behandling.
Især immundefekte patienter infektion kan udvikle resistens, hvilket kan bekræftedes molekylært (ændring af aminosyre i neuraminidase kodon H275Y). Zanamavir kan i disse tilfælde i stedet bruges – ved kompliceret influenza som i.v. infusion (søges om individuel udleveringstilladelse).
Bemærk: oseltamivir er ikke virksomt overfor parainfluenza virus (PIV), hvor ribavirin kan forsøges.
Baloxavir er under registrering men den nøjagtige indplacering i behandling af influenza er endnu ikke defineret. Har en anden virkningsmekanisme end oseltamivir (hæmmer viral mRNA produktion – cap-afhængig endonucleasen)) og er derfor virksomt mod oseltamivir resistent influenza. Er ligesom oseltamivir vist at reducere risiko for kompliceret influenza såfremt det påbegyndes indenfor første 48 timer efter symptomdebut blandt risikopatienter. Der er beskrevet resistensudvikling i target enzymet (I38T/F/M).
Pimodivir (polymerase hæmmer) er i fase III studie mhp afklaring af klinisk effekt – fase II studie viste mulig effekt i kombination med oseltamivir.
Pågående studier vil afklare om den teoretiske fordel i kombination af antivirale midler med forskellig virkningsmekanisme (bedre virkning og reduceret risiko for resistens) faktisk giver anledning til en klinisk gevinst.

Profylakse med oseltamivir:

Oseltamivir bruges kun som terapeutisk middel. Kun i helt særlige situation med højpatogen ny pandemisk influenza, kan post-eksposure profylakse overvejes.

Antibakteriel behandling af kompliceret influenza

Bakterielle superinfektioner, især af nedre luftveje/pneumoni, udvikles types på dag 2-6 efter symptomdebut og forårsages oftest af pneumokokker og sjældnere stafylokokker. Patienter med kompliceret influenza udredes derfor mikrobiologisk (trakealsug og bloddyrkning), og påbegynder relevant empirisk behandling (fx cefuroxim 1 g x 3 i.v.) indtil mikrologisk udredning er afklaret. Herefter tilrettes behandlingen.

Anden behandling af kompliceret influenza

Hyperimmun immunoglobulin og systematisk højdosis steroid behandling er ikke virksom og steroid forlænger infektionen og bør derfor ikke gives. Ved svær kompliceret influenza kan overvejes adjuverende claritomycin og naproxen behandling, ligesom sirolimus er under afprøvning. Effekt af almingelig gammaglobulin og antiinflammatorisk medicin (fx anti-TNF, IL2 receptorhæmmere) er uafklaret. har ikke vist sig at have gavnlig effekt på behandling af influenza og skal derfor undgås. Relevant symptomatisk behandling af organ dysfunktion er til gengæld virksomt.

Influenza vaccination

Indikation: Influenza vaccination anbefales til følgende dele af befolkningen (mål for indsats angivet):

Patienter tilhørerende en risikogruppe
- Mål: reducerer risiko for kompliceret influenza
Nære pårørende til patienter i risikogruppe – især såfremt patienten har udtalt organpåvirkning og/eller immundysfunktion.
- Mål: reducerer chance for at pårørende smitter patienten under et influenzaudbrud
Sundhedspersonale i direkte patient kontakt - især såfremt patienten har udtalt organpåvirkning og/eller immundysfunktion
- Mål: reducerer risiko for at personale smitter patienten under et influenzaudbrud.

Vaccinationen gives i oktober måned og før risikoen for udbrud begynder, og anbefales gentaget en gang årligt. Vaccine effekt er lavere for patienter i risikogrupper i forhold til den voksne raske del af befolkningen (hvorfor ovenstående to nederste grupper er relevante at vaccinere trods lav rapporteret vaccine effekt). For vacciner med perfekt match med årsag til udbrud forventes vaccine effekt på ca 50% for patienter i risikogruppe, således at der skabes en befolkningseffekt, mens den enkelte vaccinerede altså ikke nødvendigvis er fuldt beskyttet.

Immundefekte patienter har nedsat (men ikke ophævet) effekt af vaccination, og anbefales derfor vaccineret. Pågående studier vil afklare om dobbeltdosis af vaccinen giver bedre klinisk beskyttelse.