Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag

Målgrupper og anvendelsesområde

Målgruppe: Personalet ved Afdeling for Infektionssygdomme.

Anvendelsesområde: Patienter med mistænkt/verificeret HIV eller AIDS.

Definitioner

HIV = Human Immunodeficiency Virus.

HIV er en kronisk infektion forårsaget af humant immundefektvirus (HIV).

AIDS = Acquired ImmunoDeficiency Syndrome.

AIDS er defineret som en HIV-infektion, der har medført visse opportunistiske infektioner eller visse cancertyper. (I USA og enkelte andre lande omfatter AIDS-definitionen også patienter, som har CD4-celler (T-hjælperceller) under 200 celler/mm³ uden samtidig at have kliniske tegn på cellulær immundefekt).

Ab = antibody

Ag = antigen

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Diagnostik

HIV-infektion diagnosticeres sædvanligvis ved påvisning af HIV-antistof. Hos patienter mistænkt for primær HIV-infektion, hvor der endnu ikke kan være udviklet antistoffer, kan diagnosen stilles ved påvisning af HIV-antigen i serum, ved påvisning af HIV-RNA ved PCR-teknik (obs. cut-off på denne indikation typisk 10.000 kopier) eller NAT-test. Det anbefales, at der testes med det samme, en patient henvender sig vedrørende HIV-test, ligesom der også bør testes en måned fra seneste eksposition for HIV ved kombotest. HIV-antistof-kviktest er indiceret i situationer, hvor det umiddelbart vil have terapeutiske konsekvenser at kende en persons HIV-status. Kviktest kan laves inden for 10 minutter og gør det for en del patienter mere acceptabelt at blive undersøgt. Testen findes hos forskningssygeplejerskerne i ambulatoriet. Den kan også aftales med Blodbanken. Ved kviktest skal resultatet bekræftes med vanlig metode.

HIV-antistof positive resultater bekræftes ved, at prøven gentages, så der fra en smittet person altid foreligger to positive testresultater, taget på forskellige dage. Den ene test kan godt være taget i almen praksis. Formålet med at gentage prøven er at udelukke prøveforbytning. Falsk positive prøveresultater (ELISA og Western Blot) er sjældent forekommende. I sjældne tilfælde anvendes HIV-DNA til bekræftelse eller afkræftelse af smitte (f.eks. perinatal smitte).

Hvor laves laboratorieundersøgelserne?

###TABEL_1###

Der udover er det muligt at få lavet fylogenetiske undersøgelser på specielle indikationer på SSI.

Registrering og anmeldelse

AIDS repræsenterer et senstadium af HIV-infektionens ubehandlede naturhistorie. Det har som begreb i dag ringe klinisk betydning, idet man kan være svært syg af HIV, uden at have AIDS, og de fleste AIDS-patienter i dag er i arbejde og har en god prognose. Begrebet har dog en vis betydning i epidemiologisk sammenhæng.

AIDS er et katalog over en række opportunistiske infektioner og neoplasmer, der ses hos immundefekte. Når der er tale om AIDS, er der specifikke krav til diagnostisk metode, symptomvarighed etc. (se Sundhedsstyrelsens vejledning).

AIDS-patienter skal anmeldes til Styrelsen for patientsikkerhed og Epidemiologisk Afdeling på Statens Serum Institut. HIV-infektion skal anmeldes til SSI. Blanketten, der blandt andet forsøger at identificere risikofaktorer for HIV-infektion, fremsendes til læger, der har rekvireret HIV-antistofundersøgelse, som siden viser sig at være positiv.

Patienter kan i forbindelse med HIV-screening være anonyme. Findes patienten HIV-inficeret kræver den fortsatte ambulante kontrol opgivelse af navn og cpr.nr.

Antiretroviral medicin udleveres fra hospital til patient. Udleveringen forudsætter regelmæssig ambulant klinisk kontrol samt laboratoriekontrol. Der kan i enkelt tilfælde tages særlige hensyn, hvilket diskuteres ved ambulatorie konferencen. Nogle antimikrobielle medikamenter, især til profylakse (se liste i ambulatoriet ved medicinskab) udleveres gratis til patienterne.

Kontrol af HIV-inficerede patienter

Hos alle nyhenviste patienter skal såvel smittevej som formodet smittetidspunkt om muligt registreres. Der skal endvidere foretages et skøn over, hvorvidt smitteopsporing og/eller opsporing af senere eksponerede vil være en mulighed. Husk også at spørge om evt. bloddonation.

Smitteopsporing kan ske ved, at den smittede selv henvender sig til sine evt. kontakter, eller giver samtykke til, at afdelingen retter henvendelse til dem. Den HIV-smittede har ikke pligt til at oplyse om sine kontakter. Det er dog erfaringen, at omhyggelig information kan motivere for, at kontakterne orienteres og undersøges for HIV-antistof. En del af de HIV-smittede har haft mange, ofte anonyme, seksuelle kontakter, og dette sammenholdt med den lange smitteperiode gør, at opsporing ofte ikke er mulig.

Formålet med den ambulante kontrol er primært at sikre patienten mod at udvikle symptomatisk HIV-infektion. Hovedmidlet hertil er antiretroviral behandling. Herudover lægges der vægt på smitteprofylaktiske forhold, orientering om mulige projekter samt oplysning om HIV-infektion.

I nogen tilfælde kontrolleres også andre lidelser, der ikke er direkte HIV-associerede, men som hovedregel skal kontrollen af disse ikke foregå i infektionsmedicinsk regi. Dog kan hyperlipæmi, der må ses i relation til den antivirale behandling kontrolleres i ambulatoriet, mens hypertension vil blive kontrolleret via egen læge. Hvad, der kontrolleres hvor, må bero på en individuel vurdering, men det er vigtigt med en klar afgrænsning af ansvarsområder, og at kontrollen foregår på et højt fagligt niveau.

Når den antivirale behandling er indledt, ses patienten med 3 mdr. interval, dog noget hyppigere i starten. Efter 2 års behandling kan man, hvis behandlingen er problemfri, overgå til halvårlige kontroller og siden til årlig klinisk kontrol, men med 1/2 årlig blodprøvekontrol.

Laboratorieundersøgelser

På alle nydiagnosticerede HIV-inficerede laves følgende undersøgelser SP: "RH infmed nykontstateret".

Ved efterfølgende ambulante kontroller - initialt hver tredje md. og med fordel ca. 14 dage før næste ambulante kontrol

tages "RH infmed HIV halvårsprøver" eller efter et år: "RH infmed HIV årsprøver"

Resistensbestemmelse af HIV foretages ved svigt af den antivirale behandling mhp. optimalt valg af nyt regime. Der foretages en epidemiologisk overvågning af forekomsten af resistens hos ikke behandlede patienter. Denne indgår i startprøverne, og koordineres samt betales af SSI.

For protease-hæmmere, integrase-hæmmere og non-nukleosid reverse transkriptase-hæmmere gælder, at man kan få bestemt serumkoncentrationen. Indikationer for dette kan være reduktion af medicin pga. bivirkninger, reduktion af medicin for at nedsætte pillebelastningen og den økonomiske belastning eller mistanke om svag antiviral effekt. Plasmakoncentrationsmålinger foretages umiddelbart før en dosis, det vil typisk sige, at patienten skal komme om morgenen og ikke have taget sin morgendosis. For efavirenz tages koncentrationen dog 10-14 timer efter sidste dosis. Der anvendes særlig rekvisitionsseddel, hvor tidspunktet for sidste medicinindtagelse skal anføres.

Den antiretrovirale medicin skal løbende justeres på lyserødt medicinskema (se senere) samt godkendes i FMK. Dette gøres af dén ambulatorielæge, som er patientens kontaktlæge, og som også er ansvarlig for, at patientens tidligere forbrug er påført disse lyserøde skemaer. Skemaerne skal primært sikre et overblik over patientens behandlingsforløb.

Primær profylakse (profylakse imod infektion, der ikke har manifesteret sig klinisk)

Gives primært mod pneumocystepneumoni til patienter med CD4-celletal under 200. Hovedmidlet er her Sulfotrim. Hos patienter med toksoplasmose-antistoffer og CD4-celletal under 100 gives også profylakse mod toksoplasmose, hvis de ikke kan tåle Sulfotrim, der beskytter. Patienter med CD4-celletal under 50, (som ikke forventes at stige indenfor de nærmeste måneder), gives profylakse mod atypiske mykobakterier med azithromycin. Behovet for primær profylakse er stort set forsvundet i takt med at behandling indledes kort efter HIV diagnosen er stillet.

Antiretroviral behandling

Antiretroviral behandling anbefales til alle HIV-smittede. Patienten informeres om behandlingens fordele for den enkelte patients helbred, behovet for livslang behandling herunder betydningen af fuld kompliance mhp. at reducere risiko for resistens og øget sygdomsrisiko, samt behandlingens evne til markant at nedsætte smitterisikoen. Det er vigtigt at patienten er motiveret for behandlingen før den påbegyndes. Hos patienter med et CD4-tal under 350, HIV-relaterede symptomer, herunder akut HIV-infektion, eller gravide (se specielle retningslinjer) bør behandlingen påbegyndes indenfor dage. Der skal i disse tilfælde helt specielle grunde til at afstå fra behandling. Blandt asymptomatiske patienter med højere CD4-tal kan forberedelserne til opstart af behandling strække sig over uger.

Patienter, der indleder antiretroviral behandling sættes på førstkommende onsdagskonference program enten før eller efter initieringen.

Patienter, der debuterer med opportunistisk infektion (undtaget cryptotkok meningit og TB patienter med højt CD4 tal) påbegynder antiviral behandling hurtigst muligt. Der er ikke grund til at afvente i længere tid pga. frygt for komplikationer (IRIS), de er øget ved tidlig behandling, men mortaliteten er mindre.

Tilgængelige lægemidler

Til klinisk brug findes en lang række præparater, der tilhører seks forskellige klasser:

Nukleosid analog revers transkriptase hæmmere (NRTI)
Non-nukleosid analog revers transkriptase hæmmere (NNRTI)
Proteasehæmmere (PI).
Integrasehæmmere
CCR5-hæmmere
Fusionshæmmere

Denne inddeling i klasser er klinisk relevant, idet der inden for hver klasse, men ikke mellem klasserne, er en vis krydsresistens.

I vedlagte bilag "Antiretrovirale lægemidler til HIV" (lyserøde skema) er angivet de oftest anvendte præparater.

De anbefalede regimer består alle af to nukleos(t)id analoger sammen med et tredje lægemiddel. Nukleos(t)id komponenten udgøres af tenofovirdisoproxil (TDF) sammen med emtricitabin eller lamivudin. I tilfælde af nedsat nyrefunktion, komorbiditet eller betydende risiko for nyrepåvirkning eller anden nefrotoksisk behandling, anbefales abacavir eller tenofoviralafenamid (TAF) i stedet for TDF. Dette under hensyntagen til den potentielle risiko for at abacavir giver hjertekarsygdom og HLA-B5701 status.

Som tredje stof er følgende ligeværdige muligheder:

darunavir/ritonavir 800/100 mg x 1 dgl. *
raltegravir 400 mg x 2 dgl.
elvitegravir/cobicistat 150/150 mg x 1 dgl.
dolutegravir 50 mg x 1 dgl.

* Ritonavir kan erstattes af cobicistat 150 mg x 1

Regimer

Det er solidt dokumenteret, at kombinationsbehandling med 3 stoffer har en sikker effekt. Dog synes mængden af forskellige stoffer ikke alene afgørende. Nogle stoffer er mere robuste end andre, og kan muligvis anvendes alene (ikke rutine) – det gælder specielt for boosted darunavir. Der er ligeledes dokumentation for effekt af en lang række forskellige regimer: nogle af disse er to-stofs kombinationer, hvoraf det ene stof har en bred genetisk barriere som f. eks. dolutegravir og darunavir. Det skal understreges, at valg af behandlingsregime skal ske efter individuel vurdering under hensyntagen til patientens samlede situation.

Til vedligeholdelses behandling kan man i nogle situationer enten reducere antallet af medikamenter. Det er dog ikke noget der rutinemæssigt anbefales og skal konfirmeres på konference.

Boosted proteasehæmmer anvendes i de situationer, hvor proteasehæmmer-behandling findes indiceret. Det gør dosering enkel, der er relativt få bivirkninger, og effektiviteten synes at være høj. Eneste uboostede proteasehæmmer-behandling, der bruges, er atazanavir, som kan gives til supprimerede patienter, der ikke tåler ritonavir.

Det er vigtigt at huske, at medicin ikke kan stå alene. Støtte/vejledning til patienten vedrørende regimer, dosering, håndtering af bivirkninger og information vedrørende betydningen af compliance, er vigtig. Før behandlingsstart og i forbindelse med alle ambulante kontroller har patienten samtale med sygeplejerske vedrørende disse forhold. Sygeplejersken sørger også for udlevering af medicin.

Skift af antivral behandling

Der tilstræbes et HIV-RNA, der ikke kan måles (oplyses som mindre end 20 kopier/ml). Registreres værdier herover, må man lægge vægt på at sikre sig, at patienten er kompliant med den antivirale behandling. Værdier mellem 20 og 200 ses regelmæssigt, og bør ikke isoleret tillægges større værdi, de kan bl.a. tilskrives laboratoriemæssige forhold. Ved vedvarende værdier over 200 vil der i de fleste tilfælde være indikation for skift af antiviral behandling, ofte efter resistensbestemmelse. Patienten forelægges på ambulant konference. Der er nogen krydsresistens mellem alle markedsførte proteasehæmmere. Der er nogen krydsresistens mellem nukleosid-analogerne med store individuelle forskelle, og mellem non-nukleosid analogerne nevirapin og efavirenz er der total krydsresistens. Derimod er der absolut ingen krydsresistens mellem de fire klasser.

Vurdering af effekten af den antivirale behandling kan alene ske ud fra HIV-RNA, der er således ikke indikation for skift af behandling pga. manglende eller langsom CD4-stigning eller klinisk progression.

I forbindelse med overvejelse af behandlingsskift vil der oftest være indikation for:

at vurdere compliance nøje
at foretage resistensbestemmelse af virus (HIV-RNA > 300 kopier/ml)

Ved skift af behandling bruges fortrinsvis – men ikke udelukkende - de behandlinger som er foretrukket hos naive.

Langtidsbivirkninger

Patienter med højt højt kolesterol kan behandles med lipidsænkende medicin under hensyntagen til andre risikofaktorer. Antiretroviral behandling kan give anledning til en række langtidsbivirkninger af metabolisk karakter.

Patienter med hyperkolesterolæmi behandles med lipidsænkende medicin efter gældende retningslinier. Atorvastatin og rosuvastatin foretrækkes. Hvis der samtidigt gives proteasehæmmere skal dosis reduceres. Behandling af meget højt triglycerrid henvises til kardiologisk afdeling efter at værdien er verificeret under faste.

Interaktioner

De antivirale stoffer, specielt proteasehæmmere og non-nukleoside reversetranskriptasehæmmere har potentielt livstruende interaktioner med en række andre lægemidler, specielt hyppigt er interaktioner med antiarytmika, antihistaminer, antikonvulsiva og tuberkulosemedicin.

Der henvises til websiden "hiv-druginteractions" fra University of Liverpool, hvor det også vil være muligt at få vejledning mhp. optimering af dosering ligesom baggrundsdokumentationen vises.

Graviditet

Smitte fra mor til barn sker hyppigst i forbindelse med fødslen. Risikoen, der uden nogen form for intervention er ca. 25%, kan ved medicinsk behandling, ammeforbud og evt. sectio nedsættes til < 1%. Den afgørende risikofaktor er HIV-RNA på fødselstidspunktet. Graviditet påvirker ikke forløbet af HIV-infektionen hos kvinden. Gravide kvinder informeres særligt grundigt om betydningen af compliance, og skal tillige rådgives vedrørende afbrydelse/gennemførelse af graviditeten. Forhold, der skal diskuteres med kvinden, er smitterisiko for barnet, bivirkninger til medicinen (mor, foster, barn), de fysiske og psykiske krav, der stilles til en nybagt mor, langtidsprognose for moderen m.v. Hvis den gravide vælger at gennemføre graviditeten støttes bedst muligt – psykisk, socialt og somatisk.

Såfremt den gravide allerede er i antiretroviral behandling, fortsættes denne uændret.
Hvis den gravide ikke er i antiretroviral behandling, indledes 3-stofs antiretroviral behandling og fortsætter postpartum. Som antiretroviral behandling i denne situation anbefales lamivudin/abacavir (hvis B5701 negativ) eller tenofovir/emtricitabin i kombination med darunavir/ritonavir.
Moderen fortsætter sine kontroller på Afdeling for Infektionssygdomme IR, der styrer den antivirale behandling. Patienten henvises til Familieambulatoriet, Hvidovre Hospital, så tidligt i graviditeten som muligt.

Derefter:

Følges i øvrigt med sædvanlige kontroller hos egen læge og jordemoder.
Fostervandsprøver frarådes pga. lille risiko for overførsel af HIV fra mor til foster.
Elektivt sectio anbefales generelt hos kvinder med HIV-RNA > 400 kopier/ml ved uge 34-36.
Ved HIV-RNA < 400 kopier/ml er der ikke belæg for i alle situationer at anbefale sectio.
Under fødslen gives zidovudin 2 mg/kg/time i.v. over en time, derefter 1 mg/kg/time i.v., (hvis virusmængden ikke er under 1.000 kopier/ml).
Postpartum gives til barnet: zidovudin 2 mg/kg x 4 dagl. i 4 uger.
Amning frarådes.

OBS: Kvinder i den fødedygtige alder, der ikke bruger prævention, bør ikke behandles med dolutegravir i det der er rejst mistanke om neuralrørsdefekter meget tidligt i graviditeten.

Opportunistiske infektioner og neoplasmer

HIV-relaterede komplikationer opstår med stigende hyppighed i takt med, at immunforsvaret svækkes. Tuberkulose, Burkitts lymfom, Kaposis sarkom og herpes zoster kan undertiden ses hos patienter med CD4 > 300 mio./l, oral candida ved CD4 < 300 mio./l, PCP ved CD4 < 200 mio./l og de øvrige alvorlige infektioner hyppigst ved CD4 < 100 mio./l.

IRIS (immun rekonstitution inflammatorisk syndrom)

Immun rekonstitution inflammatorisk syndrom kan ses ved de fleste opportunistiske infektioner, når der opstartes antiretroviral behandling. Det er især svært immundefekte, der er i risiko. Der ses en øget morbiditet, men en nedsat mortalitet (her kan CNS-infektioner være en undtagelse - specielt kryptokokker). Hvis man vælger at behandle IRIS, er steroid eneste nogenlunde velprøvede middel, der virker på symptomerne. Diagnosen er klinisk – og svær.

Candidiasis

Candidiasis er en af de hyppigste komplikationer til HIV-infektionen. Hyppigst er oral candidiasis, men en del patienter har karakteristiske retrosternale synkesmerter som tegn på øsofagal involvering. Systemisk infektion ses sjældent.

Behandling: Behandling af candidiasis er rent symptomatisk, hovedmidlet er fluconazol og itraconazol.

Toksoplasmose

Patienter i risiko for at udvikle cerebral toksoplasmose kan identificeres ved påvisning af IgG antistoffer mod toksoplasma. Ca. en tredjedel af HIV-smittede patienter har antistoffer. Symptomerne ved cerebral toksoplasmose er fokale neurologiske udfaldssymptomer og/eller påvirket bevidsthedsniveau. Symptomdebut ofte akut med hemiparese eller kramper. Ved mistanke om toksoplasmose er der indikation for akut CT-skanning af cerebrum, der karakteristisk vil vise multiple fokale processer med ringopladning. Såfremt CT-skanning viser karakteristiske forandringer, bør der ikke udføres lumbalpunktur. Der indledes straks relevant behandling. I tilfælde, hvor CT-skanning ikke kan fås akut, indledes behandling på den kliniske mistanke.

Behandling: Det bedste regime er tabl. sulfadiazin 1 g x 4 dagl. + tabl. pyrimethamin (Daraprim) 100 mg første dag og derefter 50 mg dagl. Endvidere gives, for at mindske forekomsten af pyrimethamin-udløste bivirkninger, tabl. leucovorin 15 mg hver anden dag. Hæmatologi, levertal og S-kreatinin kontrolleres x 2 ugtl. Sulfotrim kan også bruges, initialt doseret som ved PCP, men kan også gives intravenøst ved behov. I tilfælde af intolerance overfor sulfa-præparater gives i stedet tabl. clindamycin 600 mg x 4 dagl. sammen pyrimethamin og leucovorin. Såfremt ingen af ovennævnte behandlingsregimer tåles, kan forsøges med mindre effektive regimer i form af atovaquon 750 mg x 4 dagl., azithromycin 1,5 g x 1 dagl eller clarithromycin 1 g x 2 dagl. Behandlingen gives i seks uger. Steroid er kun indiceret ved kliniske og radiologiske tegn på betydende cerebralt ødem (midtlinjeforskydning). Der gives tabl. prednisolon 100 mg (eller ækvipotent dosis i.v.) dagl. i ca. syv dage.
Sekundær profylakse: Efter de seks ugers behandling fortsættes med profylakse i form af tabl. sulfadiazin 1 g x 2 dagl. (eller clindamycin 600 mg x 4 dagl.) samt pyrimethamin 25 mg dagl. + leucovorin 15 mg hver anden dag. Hvis azithromycin eller clarithromycin anvendes som sekundær profylakse, gives samme doser som ved behandling. Sekundær profylakse kan seponeres, når CD4-celletal har været > 100 mio./l i seks måneder.
Primær profylakse: Sulfamethoxazol med trimethoprim (PCP-profylakse) er effektiv profylakse. Anden primærprofylakse er indiceret hos patienter, der 1) er toxoplasma antistof positive, 2) ikke tåler sulfapræparater, og 3) har vedvarende CD4 < 100 mio./l trods antiretroviral behandling. Der gives Dapson 200 mg/uge, pyrimethamin 100 mg/uge og folininsyre 30 mg/uge.

Pneumocystis carinii pneumoni

Pneumocystis carinii pneumoni (PCP) er fortsat en af de hyppigste AIDS-definerede sygdomme. Kardinalsymptomerne er tør hoste, feber og tiltagende funktionsdyspnø. Røntgen af thorax viser typisk bilaterale interstitielle forandringer, men der kan være lokaliserede infiltrater, og i nogle situationer er røntgen af thorax helt normalt. A-punktur, evt. efter anstrengelse (trappegang), vil typisk vise hypoksi. Ved mistanke om pneumocystis carinii pneumoni er der indikation for bronkoskopi med bronkial alveolær lavage (BAL), men behandlingsstart skal ikke afvente denne, hvis der er begrundet klinisk mistanke om PCP.

Behandling: Højdosis Sulfamethoxazol med trimetoprim 100/20 mg/kg/dag fordelt på fire doser i tre uger. I starten vil det ofte være nødvendigt med intravenøs behandling, hvor dosis af sulfamethoxazol med trimetoprim så reduceres med 25%. Under behandlingen tages Hb, leukocytter, differentialtælling, trombocytter, levertal og elektrolytter x 2 ugtl. En stor del af patienterne udvikler efter 10-14 dages behandling feber og eksantem. Dette skyldes oftest en direkte toksisk effekt og ikke egentlig allergi. Sædvanligvis kan man fortsætte behandlingen efter et døgns pause og en efterfølgende dosisreduktion på 50%. Såfremt behandlingen ikke har haft effekt efter dag 6-7, kan det overvejes at skifte behandling, selvom et sådant behandlingsskift aldrig er dokumenteret at være fordelagtigt. Et behandlingsskift kan også komme på tale, hvis der opstår helt uacceptable bivirkninger. I så fald er alternativet Clindamycin 600 mg x 4 (intravenøst eller peroralt) + Primaquin 15 mg dagl. Supplerende steroidbehandling er indiceret hos patienter med pO2 < 9 kPa målt på atm. luft eller svær hypokapni. Der gives tabl. prednisolon 40 mg x 2 i fem dage, efterfulgt af 40 mg dagl. i fem dage, efterfulgt af 20 mg dagl. i resten af behandlingsperioden.
Primær og sekundær profylakse: Efter overstået episode med pneumocystis carinii pneumoni er der indikation for sekundær profylakse mod recidiv. Risikoen for PCP hos patienter med CD4-celletal < 200 mio./l er så stor, at primær profylakse er indiceret. Der anvendes samme regimer ved både primær og sekundær profylakse. Førstevalgspræparat er sulfamethoxazol med trimetoprim 400/80 mg x 1 dagl. Behandlingen tåles sædvanligvis godt, men 10-20% af patienterne må ophøre på grund af hududslæt eller knoglemarvspåvirkning. Såfremt det er usikkert, om der foreligger relevant allergi/toksicitet, bør altid forsøges re-eksposition inden behandlingsskift. Ved sikre sulfa-relaterede bivirkninger/allergi kan som alternativ gives tabl. Dapson 100 mg dagl. Vedrørende Dapson skal man være opmærksom på, at dette tåles dårligt af patienter med G6PD-mangel (væsentligst ikke-kaukasere).
Sekundær profylakse kan seponeres, når CD4-celletal har været > 200 mio./l > seks måneder som resultat af antiretroviral behandling, primær profylakse kan seponeres, når CD4-celletal har været > 200 mio./l ved to på hinanden følgende målinger.

CMV-infektion

Næsten alle patienter med HIV-infektion er også inficeret med CMV, men kun en mindre del får symptomer på grund af CMV-infektion. Sædvanligvis ses CMV-sygdom først ved CD4-celletal < 50 mio./l. De hyppigste CMV-manifestationer er chorioretinitis og colitis. Sjældent ses pneumonitis og adrenalitis.

Fund af CMV i blodet eller BAL giver ikke i sig selv behandlingsindikation hos HIV smittede.

Chorioretinitis

Diagnosen stilles ved oftalmoskopi, hvor der langs karrene typisk ses blødning og ekssudat. De såkaldte cotton wool spots (ekssudat, men ikke blødning) er godartede forandringer, der sædvanligvis svinder spontant og ikke indicerer CMV-behandling.

Behandling: Ved verificeret chorioretinitis behandles initialt med ganciclovir 5 mg/kg x 2 dagl. eller valganciclovir 900 mg x 2. Såfremt dette ikke tåles, eller der er progression trods behandlingen, anvendes i stedet Foscovir 90 mg/kg hver 12. time givet over to timer i centralt venekateter. Den initiale behandling gives, indtil der er sikkert respons, sædvanlig 2-3 uger. Derefter gives vedligeholdelsesbehandling med 1/2 dosis. Patienter med chorioretinitis skal følges jævnligt med øjenkontrol, idet subjektive symptomer på progression kan være sparsomme. Det er muligt at give et okulært implantat med ganciclovir. Om dette er en fordel i dag, hvor immunsystemet hurtigt rekonstitueres, er usikkert.
Selvom der ikke er dokumentation for det, foreslås det, at behandlingen monitoreres med kvantitering af CMV i blod.
Sekundær profylakse: Ved CD4-tal > 100 mio./l i mere end seks måneder kan profylaksen seponeres under tæt efterfølgende kontrol. Antiretroviral behandling kan fortsættes under CMV-behandling.

Colitis

Kardinalsymptomerne ved colitis er diarré, abdominalsmerter og evt. blødning per rectum. Diagnosen stilles ved påvisning af CMV-inklusionslegemer i rectum/colonbiopsier. Ved verificeret diagnose og betydende symptomer gives 14 dages behandling med ganciclovir. Der gives ikke recidivprofylakse, men behandlingsserien kan gentages ved behov.

Andre manifestationer

Andre CMV-manifestationer behandles som colitis.

Mykobakterielle infektioner

Tuberkulose

Både lungetuberkulose og ekstrapulmona tuberkulose ses med øget hyppighed hos patienter med HIV. Særlige risikogrupper er stofmisbrugere og indvandrere fra højendemiske områder. Behandles som tuberkulose hos ikke HIV-smittede patienter (se lokal tuberkulose instruks). Som antiviral behandling foretrækkes et efavirenz-baseret regime. Alternativt kan et integrasehæmmer (raltegravir eller dolutegravir) baseret regime anvendes.

Atypiske mykobakterioser

Ses især hos patienter med CD4-celletal < 50 mio./l. Kardinalsymptomerne er feber, vægttab, nattesved, abdominalsmerter og diarré. Paraklinisk ofte forhøjede basiske fosfataser som tegn på leverinvolvering. Diagnosen stilles ved påvisning af mykobakterier i blod eller vævsbiopsi fra lever, lymfeknuder eller knoglemarv.

Behandling: Clarithromycin 500 mg x 2 dagl. + ethambutol 1.200 mg x 1 dagl. + tabl. rifabutin 300 mg x 1 dagl. Kan seponeres, når CD4-tallet > 100 i mere end seks måneder. Kombinationen af clarithromycin og rifabutin skal anvendes med forsigtighed, idet der er beskrevet en øget forekomst af iridocyclitis.
Profylakse: Sygdom pga. atypiske mykobakterier er så hyppigt forekommende hos patienter med CD4-celletal < 50 mio./l, at profylakse kan være indiceret. Der gives tabl. azithromycin 1.000 mg x 1 ugtl. Profylaksen seponeres, når CD4-celletallet er > 50 mio./l.

Kryptokokmeningit

Relativ sjælden infektion hos danskfødte HIV-patienter. Hyppigste symptomer er feber og hovedpine. Nakke-/rygstivhed behøver ikke at være tilstede. Diagnosen stilles ved påvisning af kryptokokker i spinalvæske ved direkte mikroskopi (tuschfarvning), ved dyrkning eller ved påvisning af kryptokok-antigen i spinalvæske eller blod.

Behandling: Inf. AmBisome 5 mg/kg dagl. og flucytosin 100 mg/kg indtil klinisk respons. Følges efter 2 uger ved klinisk bedring af fluconazol (helst peroralt) 400 mg dagl. til i alt 10 ugers behandling
Sekundær profylakse: Derefter fluconazol 200 mg dagl. Højt intrakranielt tryk kan behandles med repeterede lumbalpunkturer eller dræn intraventrikulært eller lumbalt. Sekundær profylakse kan forsøges seponeret, når CD4-celletallet har været > 100 mio./l i mindst seks måneder.

Kryptosporidie-infektion

Hovedsymptomet er diarré, konstant eller intermitterende, efterhånden ledsaget af vægttab. Nogle patienter clearer spontant infektionen, mens andre bliver kronisk inficerede med vedvarende diarrésymptomer.

Behandling: Nitazoxanid kan anvendes ligesom symptomatisk behandling med Imodium eller opiumsdråber. Ved påbegyndelse af antiviral behandling svinder symptomerne oftest hurtigt.

Mikrosporidiose

Er formentlig lige så hyppig som kryptosporidiose. Diagnosen stilles ved påvisning af parasitten i faeces eller vævsbiopsier fra duodenum eller duodenalsekret.

Behandling: Der findes ingen sikker dokumenteret effektiv behandling, men tabl. albendazol 400 mg x 2 dagl. i fire uger kan forsøges. Behandlingen har størst effekt hos patienter inficeret med arten septata intestinalis.

Andre komplikationer

Salmonella-infektioner

Recidiverende bakteriæmitilfælde forekommer med øget hyppighed. Akut behandling er tabl. ciprofloxacin 500 mg x 2 dagl. i syv dage. Ved recidiv ny behandlingsserie fulgt af tabl. ciprofloxacin 500 mg x 2 dagl. i måneder, vejledt af resistensbestemmelse.

Kaposis sarkom

Vigtigst er optimal antiretroviral behandling, der ofte vil have god effekt på Kaposis sarkom. Kosmetisk generende enkeltelementer og mundhulelæsioner kan behandles med lokal strålebehandling (laser eller røntgen). Mere udbredte læsioner, f.eks. med lymfødem, der ikke responderer på antiviral behandling, behandles efter konference med onkologer med cytostatika eller strålebehandling. Cytostatikabehandling indicerer altid pneumocysteprofylakse.

Malignt lymfom

Behandles på Hæmatologisk Klinik. Patienter, der får cytostatisk behandling, skal altid have pneumocysteprofylakse. Antiviral behandling indledes hurtigst muligt eller fortsættes. Det kan være nødvendigt at ændre på regimet pga. knoglemarvstoksicitet.

Aftøse mundhuleulcerationer

Ved manglende spontan heling i første omgang caps. Tetracyklin opløst i vand, der holdes i munden længst muligt x 3 dagl. Ellers thalidomid 200 mg x 1 dagl. i 14 dage.

Tilbage til top