Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Denne vejledning er identisk med "Encephalitis guideline 2018" udgivet af Dansk Selskab for Infektionsmedicin (www.infmed.dk/guidelines)
Målgrupper og anvendelsesområde
Personalet ved Afdeling for Infektionssygdomme.
Anvendelsesområde: Vejledning til initial udredning og behandling af patienter med symptomer på infektiøs encefalitis hos voksne.
Autoimmun encefalitis behandles af neurologer.
Definitioner
Encefalitis defineres som inflammation af hjernevævet med ledsagende neurologisk dysfunktion.
Baggrund:
Ifølge Sundhedsstyrelsens specialeplan skal alle patienter med begrundet mistanke om infektiøs encefalitis
udredes og behandles på infektionsmedicinske afdelinger.
Encefalitis er en sjælden, men alvorlig sygdom forbundet med betydelig dødelighed (~5-10%) og høj
forekomst af mén blandt overlevende (~50%). Herpes simplex virus type 1 udgør den hyppigste årsag til viral encefalitis. Desværre forbliver> 50% af encefalitis tilfælde uafklarede trods ekstensiv udredning, hvoraf autoimmun encefalitis muligvis udgør en væsentlig andel.
Diagnose
En klassisk præsentation af encefalitis indbefatter ændret bevidsthedsniveau, feber og hovedpine.
Herudover kan tilstanden ledsages af eksempelvis kramper og fokale neurologiske udfald. Dog er den kliniske præsentation ofte langt mindre karakteristisk og kan variere afhængig af patogen, afficerede dele af hjernen samt delvis involvering af meninges. Cerebral påvirkning (bevidsthedsændring/kognitiv ændring/personlighedsændring) eller fokale neurologiske udfald (fraset isoleret kranienerveparese), er den afgørende faktor for at skelne encefalitis fra viral meningitis.
Paraklinisk findes som regel mononukleær pleocytose i spinalvæsken og inflammatoriske forandringer i cerebrum ved MR-scanning. Encefalitis kan imidlertid ikke fuldstændig udelukkes ved fravær af pleocytose i spinalvæsken eller fravær af forandringer ved MR-cerebrum.
Ved indlæggelse kan symptomer og kliniske fund ofte ikke skelnes fra akut bakteriel meningitis, hvorfor initial udredning og behandling ofte bør håndteres på samme måde.
Diagnosen stilles ved hjælp af:
• Klinisk præsentation
og abnorme fund ved:
• Spinalvæske og mikrobiologiske undersøgelser
• MR-cerebrum med kontrast
• EEG (Varierende sensitivitet og specificitet)
Væsentlige basale overvejelser og anamnestiske oplysninger omfatter: Co-morbiditet, immunstatus, årstid,
rejseanamnese, sygdomme i omgangskredsen eller kontakt til dyr, seksuelle ekspositioner, erhvervs- og
fritids-relaterede ekspositioner, vaccinationsstatus, medicinering og misbrug.
Cerebrospinal væske (CSV) undersøgelse:
• Ved viral encefalitis ses oftest lymfocytær pleocytose, let forhøjet protein og normal laktat.
Trin 1
CSV Celletælling, protein, laktat og glukose-ratio
Min. 4 glas á 1 ml (20 dråber) Mikroskopi, dyrkning og resistens
PCR for HSV*, VZV*, enterovirus (specifikke analyser eller som led i bredere PCR- baseret screening for CNS patogener)
Min. 1 ekstra glas til senere analyser
Ved symptomer >7 dage og/eller mistanke om VZV vaskulitis suppleres med intrathekal antistof indeks
for hhv. HSV og VZV
Andre undersøgelser:
Nyre-, væske-, lever-, infektionstal
Bloddyrkning
PCR fra eventuelle vesikler (HSV/VZV/enterovirus)
HIV antigen/antistof test
Syfilis serologi
Serum glas til senere analyser
Afhængig af sæson, eksponering og klinik:
PCR for influenza og Mycoplasma pneumoniae (nasopharynx, ekspektorat, BAL)
*CSV PCR undersøgelse kan være falsk negative ved HSV og VZV ved hhv. kort (<3 dage) eller lang sygdomsvarighed (>7-10 dage) samt hos immunsupprimerede. Endvidere har PCR generelt begrænset sensitivitet ved visse CNS infektioner som f.eks. toxoplasmose, tuberkulose og svampeinfektioner.
Trin 2
Ved fortsatte kliniske symptomer uden diagnostisk afklaring anbefales re-lumbalpunktur indenfor 3-5 dage (Trin 2).
CSV Min. 6 glas á 1 ml (20 dråber) og
1 glas á 2 ml til Oligoklonale bånd
Min. 1 ekstra glas til senere analyser
Celletælling, protein, laktat og glukose-ratio (CSV)
PCR undersøgelse for HSV, VZV (CSV)
Intrathekal indeks HSV, VZV (serum og CSV)
Intrathekal indeks for borrelia (serum og CSV)
Autoimmun encefalitis primær pakke (CSV)
TB mistanke: Mikroskopi,dyrkning og PCR (min. 2 ml CSV)
Mistanke om CNS lymfom: Flow-cytometri og PCR for EBV (min. 2 ml CSV)
Andre undersøgelser**
Autoimmun encefalitis primær pakke (blod)
EBV og CMV serologi
Evt. ANA ved mistanke om cerebral vasculitis
Serum glas til senere analyser
Ved immundefekt suppleres, afhængig af MR fund, med:
CSV: Min. 4 glas á 1 ml (20 dråber)
PCR for Toxoplasma gondii
PCR for CMV
PCR for HHV 6-7
PCR for JC/BK-virus
Mistanke om kryptokok-meningitis: Kryptokokantigen,
mikroskopi (tusch), dyrkning og resistens
Andre undersøgelser Toxoplasma serologi
*Afhængig af relevante ekspositioner og klinik kan overvejes følgende: 16S/18S/mikrobiom analyser, Tick-borne encefalitis, akut HIV
(HIV-RNA), leptospirose, influenza, Mycoplasma pneumoniae, rickettsiose, West Nile virus, Toscana virus, dengue virus, morbili,virus
Parotitis virus, Bartonella henselae, Brucella melitensis, Japansk encefalitis virus, Naegleria fowleri, rabies virus m.m. **Ved kendt
cancer (typisk små-cellet lungecancer eller brystkræft) og/eller vedvarende uafklaret limbisk encefalitis kan paraneoplastisk pakke overvejes.
Øvrig udredning:
• Rtg thorax
• Urin til D+R
• Mistanke om luftvejs-infektion: Dyrkninger og PCR fra svælg, nasopharynx, ekspektorat, evt. BAL.
• Udredning af andre årsager til encephalopati herunder glukose-niveau, toksicitet (alkohol og andre rusmidler), bivirkning til lægemidler, sepsis, stofskifte-, og elektrolytforstyrrelser, vaskulit/bindevævssygdom.
• Evt. hjernebiopsi ved progredierende sygdom uden afklaring
Behandling:
Oftest kan man initialt afvente celletællingen inden stillingtagen til behandling. Empirisk aciclovir
behandling skal dog påbegyndes tidligt og som minimum indenfor 6 timer ved begrundet/fastholdt
mistanke om encefalitis.
###TABEL_1###*Dosis ved nedsat nyrefunktion er angivet i appendiks. **Hvis patienten er klinisk /neurologisk påvirket fortsættes under alle omstændigheder med aciclovir op til 21 dage. Ved tvivl om indikation for forlængelse af behandling kan man lade sig vejlede af relumbalpunktur dag 14 og ved fortsat positiv PCR for HSV-1 kan man fortsætte med aciclovir til dag 21.
Aciclovir kan medføre nyrefunktionspåvirkning (reversibel krystalnefropati, som kan afhjælpes med hydrering og evt. en kort pause i behandlingen) og neurotoxicitet i form af encephalopatiske symptomer. Ganciclovir medfører ofte knoglemarvspåvirkning.
Der foreligger ikke evidens for valaciclovir behandling af encephalitis. Såfremt valaciclovir alligevel overvejes skal det altid konfereres med højt specialiseret infektionsmedicinsk afdeling, og det bør kun overvejes ved stabile patienter med HSV og VZV encephalitis uden væsentlige neurologiske udfald (efter 10 til 14 dages behandling med i.v. acyclovir).
Øvrig behandling og monitorering:
• Generel understøttende behandling inkl. væske, ernæring, forebyggelse af aspiration etc.
• Krampebehandling: Antikonvulsiv behandling efter lokal instruks. Der er ikke evidens for rutinemæssig profylaktisk antikonvulsiv behandling.
• Kortikosteroider: Ingen evidens for effekt ved infektiøs encefalitis, men kan overvejes ved VZV-associeret arteritis/ vaskulitis eller recidiv af Herpes simplex encefalitis.
• Intrakraniel tryk monitorering: Ingen evidens for brug ved encefalitis, men kan overvejes i udvalgte svære tilfælde.
Opfølgning:
• Der er en vis risiko for relaps og udvikling af sekundær autoimmun encefalitis efter Herpes simplex encefalitis – og muligvis også ved andre former for infektiøs encefalitis.
• Neuropsykologisk vurdering bør foretages inden udskrivelse ved påvirket neurokognition.
• Behov for neurorehabilitering skal vurderes inden udskrivelse.
• Opfølgning i Infektionsmedicinsk Ambulatorium efter lokal instruks.
Differentialdiagnoser:
• Cerebrovaskulære årsager (trombotisk og hæmoragisk apopleksi, sinus trombose, andre årsager til hypoperfusion)
• Autoimmun encefalitis
• Non-konvulsivt status
• Akut dissemineret encephalomyelitis (ADEM) - oftest para- eller postinfektiøs.
• Metaboliske forstyrrelser (lever- eller nyresvigt, glukose, TSH m.m.)
• Elektrolytforstyrrelser
• Medikamentelt relaterede
• Toksicitet (alkohol og deraf afledt Wernicke-Korsakoff tilstand, rusmidler)
• Autoimmune sygdomme, herunder systemisk lupus erythematosus, neurosarcoidose, CNS vaskulitis o.l.
• Posterior reversibelt encephalopati syndrom (PRES)
• Paraneoplastisk encefalitis
• Headache and Neurological Deficits with cerebrospinal fluid Lymphocytosis (HaNDL) syndrom
• Talrige meget sjældne sygdomme f.eks: Mitochondriesygdomme (MELAS m.m.); Bickerstaff’s
hjernestamme encefalitis (hjernestamme encefalitis på formodet autoimmun basis); Susacs syndrom
(vasculitis i små arterier i øjne, ører og cerebrum) og Hashimotos encephalopati.
Appendiks:
Nyrefunktion Dosering
GFR 25-50 ml/min. 100% dosis hver 12. time
GFR 10-25 ml/min. 100% dosis hver 24. time
Hæmodialyse 50% dosis hver 24. time og efter hver dialyse
Peritonealdialyse 50% dosis hver 24. time
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
1. Venkatesan A, Tunkel AR, Bloch KC, Lauring AS, Sejvar J, Bitnun A, et al. Case Definitions, Diagnostic
Algorithms, and Priorities in Encephalitis: Consensus Statement of the International Encephalitis
Consortium. Clin Infect Dis 2013;57(8):1114–28.
2. Granerod J, Ambrose HE, Davies NW, Clewley JP, Walsh AL, Morgan D, et al. Causes of encephalitis
and differences in their clinical presentations in England: a multicentre, population-based prospective
study. Lancet Infect Dis 2010;10(12):835–44.
3. Ambrose HE, Granerod J, Clewley JP, Davies NWS, Keir G, Cunningham R, et al. Diagnostic strategy
used to establish etiologies of encephalitis in a prospective cohort of patients in England. Journal of
Clinical Microbiology. American Society for Microbiology; 2011 Oct;49(10):3576–83.
4. Grahn A, Studahl M. Varicella-zoster virus infections of the central nervous system - Prognosis,
diagnostics and treatment. Journal of Infection 2015;:1–13.
5. Nagel MA, Gilden D. Neurological complications of varicella zoster virus reactivation. Current Opinion
in Neurology 2014;27(3):356–60.
6. Graus F, Titulaer MJ, Balu R, Benseler S, Bien CG, Cellucci T, et al. A clinical approach to diagnosis of
autoimmune encephalitis. Lancet Neurol 2016;15(4):391–404.
7. Britton PN, Eastwood K, Paterson B, Durrheim DN, Dale RC, Cheng AC, et al. Consensus guidelines
for the investigation and management of encephalitis in adults and children in Australia and New
Zealand. Intern Med J. 2015 May;45(5):563–76
8. Steiner I, Budka H, Chaudhuri A, Koskiniemi M, Sainio K, Salonen O, et al. Viral meningoencephalitis:
a review of diagnostic methods and guidelines for management. European Journal of Neurology.
Blackwell Publishing Ltd; 2010 Mar;17(8):999–e57.
9. Tunkel AR, Glaser CA, Bloch KC, Sejvar JJ, Marra CM, Roos KL, et al. The management of
encephalitis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Vol. 47, Clinical
Infectious Diseases. Oxford University Press; 2008. pp. 303–27.
10. Gnann JW Jr, Sköldenberg B, Hart J, Aurelius E, Schliamser S, Studahl M, et al. Herpes Simplex
Encephalitis: Lack of Clinical Benefit of Long-term Valacyclovir Therapy. Clinical Infectious Diseases.
2015 Sep 1;61(5):683–91.
11. Scheld MW, W Michael Scheld MD, Marra CM, Whitley RJ. Infections of the Central Nervous System.
Lippincott Williams & Wilkins; 2014.
12. Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious
Diseases. 8 ed. Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ, editors. Philadelphia, US: Elsevier Health Sciences;
2014.
13. Solomon T, Michael BD, Smith PE, Sanderson F, Davies NWS, Hart IJ, et al. Management of
suspected viral encephalitis in adults--Association of British Neurologists and British Infection
Association National Guidelines. Vol. 64, The Journal of infection. 2012. pp. 347–73.
14. Studahl M, Lindquist L, Eriksson B-M, Günther G, Bengner M, Franzen-Röhl E, et al. Acute viral
infections of the central nervous system in immunocompetent adults: diagnosis and management.
Drugs. 1st ed. Springer International Publishing AG; 2013 Feb;73(2):131–58.
Infektionsmedicin - Meningitis bakteriel
Bilag