Ilt og fugterbehandling

 

Baggrund:

Hypoksæmi forekommer hos patienter med akutte og kroniske lungelidelser og i forbindelse med andre sygdomstilstande, hvor iltforbruget øges (f. eks sepsis) eller ilttransporten kompromitteres (f. eks kredsløbssvigt og lav Hgb). Hypoksæmi medfører at ilttilbuddet til vævet falder, og kan betyde blivende vævs- og organskade. Hypoksæmi bør derfor altid forsøges behandlet. Grænsen for, hvornår hypoksæmien bliver kritisk og medfører vævsskade er individuel, er afhængig af patientens samlede sygdomstilstand.

Den umiddelbare behandling af hypoksæmi er tilførsel af ilt, samtidig med at den tilgrundliggende årsag til hypoksæmien udredes og behandles.

Tilbage til top

Læger, fysioterapeuter & plejepersonale.

Tilbage til top

Ilt skal betragtes på linje med alle andre lægemidler. Behandling med ilt har klare indikationer, kontraindikationer og bivirkninger og kræver derfor individuel dosering. Doseringen af ilt samt administrationsform dokumenteres i patientens journal sammen med den ønskede Mål-SpO₂

###TABEL_1###

 

 

Tilbage til top

Ved behandling med ilt, er det væsentligt at den tilgrundliggende årsag til hypoksæmi findes og behandles.

Der skelnes mellem moderat og svær hypoksi, hvilket er afgørende for, hvor stort flow og hvor mange liter O₂, der startes ud med i forhold til at stræbe mod at opnå mål-SpO₂. Doseringen af flow og ilt dokumenteres i patientens journal sammen med den ønskede mål-SpO₂. Hyperoxi skal undgås.

Det individuelle mål fastsættes, ud fra patientens habituelle lungefunktion, men vil som hovedregel være:

• Mål-SpO₂ 94-98 % hos alle patienter, undtagen patienter med risiko for hyperkapni
• Mål-SpO₂ 88-92 % hos enkelte patienter med risiko for hyperkapni (yderst få pt er CO2 følsomme og den lette stigning i PaCO2, der kan ses ved øget SpO2 er en anden mekanisme (Haldane effekt) og ikke yderligere hypoventilation)

Da respirationsorganerne har den bedste funktion i oprejst position, bør patienter hjælpes til at indtage den bedst mulige – eller den mest komfortable – oprejste position, med mindre der er gode grunde til at immobilisere patienten.

Administrationsform:

Ilt kan administreres som:

• Low-flow iltterapi
• Medium-flow iltterapi
• High-flow iltterapi

 

Low-flow iltterapi:

Ved low-flow behandling (ilttilførsel på op til 5 l/min) opblandes ilten med luften i rummet, hvorfor FiO₂ (fraktion af ilt i inspirationsluften) varierer betydeligt med patientens respirationsfrekvens, minutventilation og peakinspiratoriske flow.  Der kan ved low-flow iltterapi givet via binasale katetre (og maskesystemer uden reservoir) maximalt forventes en FiO₂ på 40 %.

Initialt gives ilt via et binasalt næsekateter.  Afvent effekt, kontroller SpO₂ efter 10 minutter og reducer eller øg ved behov.

 

Iltbrille (binasalt iltkateter):

 

 

Binasale næsekatetre kan anvendes til iltterapi uden behov for fugtning ved et flow på op til 6 l/min.

Fordele

Fordele ved at anvende binasale iltkatetre er, at der er en høj patienttolerance. Der er ingen risiko for genånding og patienten kan spise, drikke og tale uhindret til trods for ilttilførsel.

Ulemper:

FiO₂ kan variere betydeligt afhængig af patientens respirationsfrekvens, minutventilation og peakinspiratorisk flow. Udtørring og afkøling af slimhinder kan ske.

Binasale iltkatetre kan medføre trykmærker i eller omkring patientens næse, på kinderne samt bag ørerne. Det kan anbefales at anvende ”Komfort-slangemanchet af skumplast” som trykforebyggende beskyttelse.

Komfort-slangemanchet af skumplast: billede fra http://www.salterlabs.com/index.cfm?fuseaction=products.product&product_id=99&category_id=1

 

Observationer:

Der tælles respirationsfrekvens samt måles vitale værdier og patientens kliniske tilstand vurderes løbende. Der måles SpO₂ - kontinuerligt eller med aftalte intervaller – alt efter patientens tilstand for at sikre, at patientens SpO₂ er i det ordinerede målområde. Ilttilførslen justeres efter aftale med læge, så SpO₂ holdes på plads.

Der måles blodgasanalyser efter ordination ved behov for at vurdere PaCO₂ og pH.

Ændringer i forhold til iltflow, mål-SpO₂ samt observationsniveau dokumenteres i journalen.

Patienter kan opleve tørhed af næseslimhinden, hvis de behandles med ufugtet ilt igennem længere tid. Det kan derfor anbefales at anvende fugter til opvarmning/fugtning af luftstrømmen. Vær opmærksom på at varmtvandsfugteren bør kunne sikre tilstrækkelig fugtning ved flow < 15 l/min. (Se afsnit om fugtning af inspirationsluften).

 

Medium-flow iltterapi:

Medium-flow er iltterapi med et flow op til 15 l/min. Hertil anvendes binasalt iltkateter (Optiflow). Ved 15 l/min på binasale katetre kan der ved anvendelse af ren ilt maximalt forventes en FiO₂ på 50 %.

Åbne maskesystemer (Hudsonmaske) kan ligeledes anvendes med et flow op til 15 l/min, men her er den maximalt forventede FiO₂ lavere end ved anvendelse af Optiflow - også selv om patienten mundrespirerer. Da maskebehandling samtidig giver mindre patientkomfort, bør binasale næsekatetre være førstevalg ved medium-flow iltterapi (Waldau, T).

Ved svær hypoksæmi eller ved fortsat hypoksæmi trods low-flow iltterapi og medium-flow iltterapi op til 15 l/min med ren ilt, bør patientens tilstand revurderes med læge.

 

 

Optiflow: Kilde: Fisher Paykel Healthcare`s informationsmateriale.

 

Observationer:

Der tælles respirationsfrekvens samt måles vitale værdier og patientens kliniske tilstand vurderes løbende. Der måles SpO₂ - kontinuerligt eller med aftalte intervaller – alt efter patientens tilstand for at sikre, at patientens SpO₂ er i det ordinerede målområde. Ilttilførslen justeres efter aftale med læge.

Der måles blodgasanalyser efter ordination ved behov for at vurdere PaCO₂ og pH.

Ændringer i forhold til iltflow, mål-SpO₂ samt observationsniveau dokumenteres i journalen.

Hygiejne:

Et binasalt næsekateter er et engangsprodukt, der skiftes ved synlig forurening.

Optiflow er et engangsprodukt, der skiftes hver 14. dag. Næsekateteret kan ved behov demonteres og vaskes i varmt vand med en dråbe opvaskemiddel.

Fordele:

Fordele ved at anvende binasale iltkatetre (Optiflow) er, at der er en høj patienttolerance. Der er ingen risiko for genånding og patienten kan spise, drikke og tale uhindret til trods for ilttilførsel.

Ulemper:

Patienter kan opleve tørhed af næseslimhinden, hvis de igennem længere tid behandles med utilstrækkeligt fugtet inspirationsluft.

 

Varmtvandsfugtning af inspirationsluften:

Ved problemer med tørre slimhinder i næse og svælg på grund af behov for flowterapi eller ved behov for mere end 5 l O₂/min skal inspirationsluften opvarmes/fugtes.

Nedenfor er et eksempel på en fugter, Fisher & Paykel varmtvandsfugter, model MR 850.

Fugteren monteres med fugterkammer, tilførsel af sterilt vand og ilt/atmosfærisk luft samt patientslange med varmetråd.

Når fugteren tændes indstilles den til 37^o​,  der er den temperatur, der giver maximal fugtning; 44mg/L = 100% fugtet luft. 

Ved brug af Hudson maske kan det være sufficient med en temperatur på 31-34 grader, hvilket også vil være konfortabelt ift patienten.

Patientslangen monteres med binasalt iltkateter (Optiflow). Det er vigtigt at afstanden mellem patientens næse/mund og varmetrådens målepunkt bliver så kort som muligt, da temperaturen i indåndingsluften skal være så tæt på patientens kropstemperatur som muligt.

 

OBS:

Enkelte afdelinger anvender fortsat varmtvandsfugtere af ældre modeller fra Fisher & Paykel f.eks. model MR410. Denne model fungerer ligeledes med fugterkammer, som fyldes med sterilt vand, der opvarmes på varmeplade, samt ilttilførsel via iltslange, harmonikaslange og binasalt iltkateter (Optiflow) eller Hudsonmaske.

Det anbefales, at inspirationsluftens temperatur er så tæt på de optimale 37^​o ​som muligt, dog er 31-34 grader sufficient ved brug af maskesystem.

For at sikre tilstrækkeligt udluftning af systemet skal det samlede flow altid være minimum 15 liter/min. Iltslangen tilkobles derfor henholdsvis iltaggregat og aggregat med atmosfærisk luft, og de to slanger samles i et Y-rør. Fra Y-røret monteres en tredje slange, som tilsluttes fugterkammerets ene indgang med konnektor.  Ilttilførslen justeres herefter så flowet altid udgør 15 liter/min f.eks. 10 liter ilt og 5 liter atmosfærisk luft.

De ældre fugtermodeller har ingen varmetråd, og inspirationsluften afkøles på vejen fra fugterkammeret til binasalt iltkateter/maske. Det medfører dannelse af kondens i harmonikaslangen, som derfor skal tømmes 1-2 gange pr. vagt. Af hygiejniske årsager skal harmonikaslangen tømmes, da kondensvandet ikke må hældes tilbage i fugterkammeret.

Af hensyn til patientsikkerheden skal fugterkammeret altid befinde sig under patientniveau, da patienten ellers risikerer at få kondensvand i ansigtet/luftvejene.

 

Observationer (gælder alle typer af varmtvandsfugtere):

Der skal ALTID være nok sterilt vand i fugterkammeret (minimum til markeringen Min.).

Hygiejne:

Ved samling og montering af varmtvandsfugteren, håndteres delene ud fra aseptiske principper.

Patientslange og varmekammer er engangsprodukter og skiftes ugentligt eller oftere ved synlig forurening.

Fugter og temperaturkabel aftørres med sæbe og sprit (blå klude) efter brug eller ved behov. Hos patienter isoleret pga. tarmbakterier skal udstyret afvaskes med klorklude.

Det anbefales at varmtvandsfugtere IKKE slukkes og tændes igen aht. risiko for bakteriedannelse. Hvis dette ikke er muligt, anbefales skift af kammer og slanger før udstyret benyttes igen. Alternativt skru ned for flowet (alm. fugter flow 5 l/min / Airvo2 10 l/min) og sluk for ilten, såfremt pt. skal have en pause, til undersøgelse eller andet.

 

High-flow iltterapi:

High-flow fugter-ilt behandling kombinerer atmosfærisk luft med ilt og gives med højt nasalflow (HNF). Airvo 2 opvarmer og fugter atmosfærisk luft og ilt til 37 ⁰, 44 mg/L = 100% fugtet luft.

Fugtningen er mest stabil ved flow på 40-60 l/min.

Med high-flow kan der som nævnt tilføres et flow op til 60 l/min, hvorved der ved tilførsel af ilt opnås en ret stabil FiO₂ og en mulighed for at opnå en FiO₂ op til 100 %. Det stabile høje flow og den højere FiO₂ antages at forårsage en udvaskning af ekspirationsluften i patientens næsesvælg (det anatomiske deadspace), hvorved dette kommer til at udgøre patientens eget iltreservoir.

Ved high-flow terapi (30-60 l/min) bliver FiO₂ mindre afhængig af patientens respirationsfrekvens, minutventilation og peakinspiratoriske flow (højere flow = mindre variation i FiO₂).

Optiflow er et binasalt iltkateter, der gør det muligt at behandle med high-flow (se billeder ovenfor)

Det er fremmende for patientkomforten, at Optiflow gør det lettere for patienten at tale, spise, drikke og sove med nasal ilt.

Indikationer

Patienter med behov for High-Flow ilt- og fugterbehandling - fx patienter med højt iltkrav, tørt sekret, aflastning af patientes respiratoriske arbejde, efter ekstubation.

Kontraindikationer

Absolutte: Udræneret pneumothorax.

Relative: Subkutant emfysem, fistel i øvre luftveje, hypofyseopererede patienter og basis cranii fraktur.

Dokumentation

Lægen dokumenterer ordinationen af High-flow (HNF) behandling - samt behandlingsmål for vurderingen af patientens respiratoriske status. Der skal også tages stilling til behandlingsniveau i tilfælde af forværring.

Sygeplejersken dokumenterer maskinens indstillinger samt de kliniske observationer i patientens journal (SP, vurderingsskemaet, kolonne high-flow).

Start og indstilling af High-Flow via Airvo 2

Sygeplejersken kan selvstændigt starte behandlingen.

• Flow kan med fordel startes omkring 40 l/min og derefter titreres. Opnås den ønskede SAT ikke, øges flow til 50l/min
• Iltkoncentrationen vurderes ud fra patientens tidligere behov og resultatet fra SAT/A punktur
• Se video om opsætning og justering  af highflow på Airvo 2 - tidsintervallet er mellem 10.55 og 22.16: Opsætning og justering af highflow på Airvo2
• Hvis patienten bruger nasal kateter i junior størrelse (OPT316/OPT318), så skal Junior Mode aktivers. Her er den øvre temperatur grænse 34 grader og flowet kan indstilles til mellem 2-25 L/min. For at aktiver Junior Mode holdes Mode knappen nede i 5 sek. Samme for at deaktivere. Man kan ikke benytte denne modus til voksen katetre, da apparatet her vil alarmere for "leak".

Start og indstilling af High-Flow via respirator

• Respiratoren sættes på ilt behandling
• FiO2 og flow (30-60 liter) indstilles
• Inspirationsslangen sættes på fugteren
• Inspirationslangens patientnære ende påsættes det bi-nasale kateter (Optiflow)

Observationer

• Saturationen følges nøje og effekten vurderes klinisk (respirationsfrekvens, puls, BT samt brug af hjælpemuskler)      
• A-punktur må ikke have faldende pH
• Der må ikke ske markant øgning af PCO₂  
• Hvis pCO₂ og pH holder sig, fortsættes behandlingen og mindre justeringer kan foretages under kontrol af Sat0₂.
• Der skal ALTID være sterilt vand i fugterkammeret.

A punktur ved øgning af iltkoncentrationen mhp. at vurdere effekten af behandling og evt. stigning i CO₂.

Udtrapning af High Flow

• Udtrapning monitoreres via Sat0₂
• Iltprocent reduceres først, derefter flow, og når patientens respiratoriske arbejde er normaliseret forsøges med low-flow ilt via binasalt iltkateter.

Hygiejne:

Optiflow er et engangsprodukt, der skiftes hver 14. dag. Næsekateteret kan ved behov demonteres og vaskes i varmt vand med en dråbe opvaskemiddel.

Slangesystem og fugterkammer er engangsprodukter, der skiftes og kasseres mellem hver patient eller hver 14. dag.

Airvo 2 aftørres med sæbe og sprit (blå klude) mellem hver patient eller ved behov. Hos patienter isoleret pga. tarmbakterier skal udstyret afvaskes med klorklude.

Airvo 2 skal gennemføre sit desinfektionsprogram mellem hver patient.

Fordele:

Fordele ved at anvende Optiflow ved high-flow er, at der er en høj patientkomfort. Der er ingen risiko for genånding og patienten kan spise, drikke og tale uhindret. Optimalt fugtet inspirationsluft beskytter luftvejenes slimhinder og optimerer ciliefunktionen.

High-Flow reducerer patientens respirationsarbejde (reducerer respirationsfrekvensen)

Ulemper:

Patienter kan opleve kraftig susen ved behandling med high-flow.

Hjemmebehandling

For de patienter, der IKKE kan trappes ud af HNF efter optimal medicinsk behandling, er der mulighed for hjemmebehandling med Airvo2 via de fleste ilt-leverandører i Danmark – eksempelvis Linde Health Care, Medical Danmark og Vital Aire. Hjemmebehandling med fugter og ilt via Airvo skal ordineres af lungemedicinsk læge.

 

Tilbage til top

 

• Iltbehandling af voksne patienter - Akut (lungemedicin.dk)
• High flow - hospitals behandling (lungemedicin.dk)
• Storgaard LH, et al. Long-term effects of oxygen-enriched high-flow nasal cannula treatment in COPD patient with chronic hypoxemic respiratory failure, Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2018 Apr 16;13:1195-1205
• Waldau, Tina (1999): Extended blood gas analysis with focus on fraction of oxygen in inspired air and respiratory quitient. PhD thesis. Herlev Hospital
• Ward, JJ. High-flow oxygen administration by nasal cannula for adult and perinatal patients. Respir Care. 2013 Jan; 58(1):98-122. Review.
• Wettstein RB et al(2005): Delivered Oxygen Concentrations Using Low-flow and High-flow Nasal Cannulas. Respiratory Care 2005;50(5):604-609
• Rochwerg B, Einav S, Chadhuri D et al. The role for high flow nasal cannula a a respiratory support strategy in adults: a clinical practice guideline. Intensive Care Med 2020, The role for high flow nasal cannula as a respiratory support strategy in adults: a clinical practice guideline | SpringerLink

Tilbage til top

 

Tilbage til top

Flowsheet:

flow-kort iltterapi november 2016.docx

Tilbage til top