Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Målgrupper og anvendelsesområde
Læger Afdeling for Hormon- og Stofskiftesygdomme PE
Definitioner
Cirka 5% af patienter med arteriel hypertension har sekundær hypertension. En række af disse er mineralokortikoidudløste, og præcis diagnostik af disse tilstande er vigtig af hensyn til rationel behandling. Spontan hypokaliæmi tyder på mineralokortikoidudløst hypertension.
Differentialdiagnoserne ved mineralokortikoid-induceret hypertension er flere:
● Renovaskulær hypertension (nyrearteriestenose).
● Parenkymatøs nyresygdom (glomerolunefritis, polycystisk nyresygdom, m.fl.).
● Ved forhøjet P-aldosteron og:
Lav P-reninaktivitet: Primær hyperaldosteronisme (se særskilt instruks).
Høj P-reninaktivitet: Sekundær hyperaldosteronisme (malign hypertension, renovaskulær hypertension, reninproducerende tumores).
● Ved nedsat P-aldosteron og:
Lav P-reninaktivitet: Endogen sekretion af andre mineralokortikoider end aldosteron.
Deoxykortikosteron: Visse former for kongenit binyrebarkhyperplasi (11β- og 17α-hydroxylase-mangel) og deoksykortikosteron-producerende tumorer.
Kortisol: Cushings syndrom, incl. ektopisk ACTH-produktion.
● Pseudohyperaldosteronisme (intet påviseligt mineralokortikoidoverskud):
Syndrome of Apparent Mineralocorticoid Excess (SAME, 11β-hydroxysteroid-dehydrogenase-isoenzym 2-mangel): Ved mangel på dette enzym er der insufficient metabolisering af cortisol til cortison, og denne ratio vil være forhøjet. Cortisol har mineralokortikoideffekt, da den kan binde sig til mineralokortikoidreceptoren i modsætning til cortison.
Glukokortikoid receptor resistens og andre mutationer.
Lakridsinduceret hypertension.
Liddle’s syndrom.
Fremgangsmåde
Hormonbestemmelse
Screeningsprocedure for mineralokortikoidudløst hypertension:
Spironolacton skal være seponeret i mindst 4 uger. ACE-hæmmere, AII- antagonister, beta-blokkere, diuretika og NSAID-præparater i mindst 2 uger. Behandling med alfa-1-blokkere som prazosin eller doxazosin og verapamil (slow-release) behøver ikke at være seponeret. Man bør også seponere kortikosteroider, gestagener, østrogener og laksantia. Patienten må ikke indtage lakrids i disse uger og heller ikke koffein i forudgående døgn.
Blodprøve om morgenen – patienten liggende i en halv time. Mål P-aldosteron : P-reninaktivitet ratio.
Tolkning:
En høj værdi for P-aldosteron/P-reninaktivitet indicerer nærmere undersøgelser for evt. primær hyperaldosteronisme (se instruks: Binyre, Primær hyperaldosteronisme).
En lav/normal værdi tyder på pseudohyperaldosteronisme, og der skal sendes døgnurin til undersøgelse for steroidmetabolitter (Afd. for Klinisk Fysiologi og Nuklearmedicin, Glostrup Sygehus).
Behandling
Specielle forhold ved de enkelte tilstande
● Renovaskulær hypertension (nyrearteriestenose): Hyppigst på grund af atheromatøse plaques eller fibrøs hyperplasi.
Specielle undresøgelser: renografi, captoprilrenografi, MR-angiografi.
Behandling: Antihypertensive midler, transluminal angioplastik, rekonstruktiv kirurgi, renal arteriestent.
● Parenkymatøs nyresygdom (glomerolunefritis, polycystisk nyresygdom, m.fl.)
Specielle undersøgelser: Ultralydus. af nyrer, evt. nyrebiopsi.
Behandling: Antihypertensive midler, behandling af tilgrundliggende sygdom.
● Primær hyperaldosteronisme: Binyre, Primær hyperaldosteronisme.
● Kongenit binyrebarkhyperplasi:
11β-hydroxylase-mangel: Se instruks for ”Adrenogenitalt syndrom”.
17α-hydroxylasemangel: Se instruks for ”Adrenogenitalt syndrom”.
● Deoksykortikosteron-producerende tumorer er beskrevet:
Behandling: Glukokortikortikoider normaliserer BT og elektrolytter.
● Cushings syndrom: Se særskilt instruks.
● Pseudohyperaldosteronisme:
1. Syndrome of apparent mineralocorticoid excess (SAME), 11β-hydroxysteroid-dehydrogenase-isoenzym 2 mangel:
Mekanisme: Arvelig, autosomal, recessiv medførende nedsat aktivitet af 11β-hydroxysteroid-dehydrogenase. Dette medfører lokalt overskud af kortisol i nyretubuli (men ikke i serum). Kortisol bindes til aldosteronreceptoren og udøver kraftig mineralokortikoideffekt.
Diagnose: Stærkt øget udskillelse af kortisolmetabolitter: tetrahydroxykortisol og allo-tetrahydroxykortisol i forhold til kortisonmetabolitten tetrahydrokortison. Tilstanden kan verificeres ved genanalyse.
Behandling: Dexamethason og kaliumbesparende diuretika. Ikke hydrokortison/kortisol, som kan forværre tilstanden.
2. Glukokortikoid receptor resistens og andre mutationer er beskrevet.
3. Lakridsinduceret hypertension: Bestanddele i lakrids hæmmer 11β-hydroxysteroid-dehydrogenase isoenzym 2.
Diagnose: Anamnese. Endvidere har disse patienter også let øget udskillelse af kortisolmetabolitter: tetrahydroxykortisol og allo-tetrahydroxykortisol i forhold til kortisonmetabolitten tetrahydrokortison.
Behandling: Ophør med lakrids.
4. Liddle’s syndrom: Autosomal dominant arvelig med defekt natrium- og kalium-transport i nyretubuli medførende natriumretention og renalt kaliumtab.
Behandling: Amilorid (tilladelsespræparat).
Ansvar og organisering
Afdelingsledelsen.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
1. Stewart PM. Adrenal Cortex: Renin-Angiotensin-Aldosterone Axis and Hypertensin. In: Comprehensive Clinical Endocrinology, 3rd edition. Eds. Besser GM. Chapter 17, 2002.
2. Stewart, PM. 11b-Hydroxysteroid dehydrogenase and apparent mineralocorticoid excess. In: Oxford Textbook of Endocrinology and Diabetes. Eds. Wass, JA and Shalet. Oxford University Press. Pages 807- 16, 2002.
3. Christensen, TH, Kaae HH, Ibsen H. Mineralokortikoidlignende hypertension. Ugeskr. Læger 1999; 161: 5800-3.
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Endocrine Reviews 1997 Vol 18 No 1 p 135-156. Se figur: 
Figur til SAME udredning 170913.jpg
Sjældne årsager til hypokaliæmi-tabel fra læge Arne Heydorn:
###TABEL_1###