Transkateter aortaklap implantation (TAVI) på Rigshospitalet

 

Indledning

Ubehandlet svær aortastenose (AS) er forbundet med høj dødelighed¹. Kurativ behandling består enten i kirurgisk klapsubstitution eller Transkateter aortaklap implantation (TAVI)². Valget mellem kirurgisk klapsubstitution eller TAVI foretages ved tværfaglig hjerteklap konference og er baseret på patientens alder, ko-morbiditet og anatomi, samt patientens eget ønske.

Population

Indikationer

• Svær AS vurderet ekkokardiografisk iht. den nationale behandlingsvejledning³.
• Symptomer i form af funktionsdyspnø, angina pectoris og/eller synkoper, samt anstrengelsesrelateret svimmelhed.

 

Kontraindikationer

• Forventet rest-levetid under et år på baggrund af andre årsager end aortastenose
• Svær ko-morbiditet, demens eller skrøbelighed som hos den enkle patient vurderes at forhindre behandlingsgevinst af TAVI.
• Anatomiske forhold som umuliggør TAVI.

 

Ledsagende behandling

Medicinsk behandling

Livslang blodfortyndende behandling er absolut indiceret efter TAVI. Hvis patienten hverken er i vanlig AK-behandling eller behandling med thrombocythæmmer, initieres behandling med acetylsalisylsyre i forbindelse med TAVI.

Der er indikation for livslang endokarditisprofylakse på vanlige indikationer for patienter med hjerteklapproteser (jf. kapitel 7.11 i den national behandlingsvejledning og kapitel 3 i de europæiske retningslinjer)^3,4.

Permanent pacemaker

Nogle ledningsforstyrrelser er i sig selv indikation for anlæggelse permanent pacemaker forud for TAVI⁵.

Disse omfatter:

• Højresidigt grenblok med QRS ≥ 160 ms.
• Kombination af højresidig grenblok med QRS ≥ 160 ms og PR ≥ 240 ms.
• Kombination af højresidig grenblok og venstre anteriort/posteriort fascikel blok.
• Kombinationen af højresidig grenlok og septum interventrikulare < 3 mm.

For detaljer, jf. vedhæftede bilag “Pre-TAVI-permanent pacemaker-SOP-Copenhagen".

Komplikationer

Procedure-relaterede komplikationer omfatter:

• Blødning: 5-10% har blødningskomplikationer fra indstikssted i lysken, hvoraf de fleste er hæmatomer som behandles med kompression. Ca. 1% kræver endovaskulær behandling med ballon eller stent. Kirurgisk indgreb er sjældent nødvendigt.
• Pacemaker: Brady-arytmi med behov for permanent pacemaker forekommer hos ca. 10%, men afhænger af klaptype og præ-eksisterende overledningsforhold.

• Apopleksia cerebri med varige mén: Optræder hos <1%.
• Konvertering til hjertekirurgi: Er nødvendigt <1% af tilfældene. Årsag kan være ruptur af aorta annulus eller guidewire perforation af venstre ventrikel.
• Død: 30-dages mortalitet er 1-2%.

 

Visitation

1. I Sundhedsplatformen henvises patienter med svær aortastenose til Rigshospitalets kardiologiske visitation med henblik på tværfaglig hjerteklap konference. Tværfaglig hjerteklap konference forudsætter som udgangspunkt at følgende undersøgelser er udført og tilgængelige: lungefunktionsundersøgelse, transthorakal ekkokardiografi, samt blodprøver (væske- og infektionstal) som er under tre måneder gamle, TAVI-CT og koronararteriografi.
2. På tværfaglig hjerteklap konference gennemgås behandlingsindikation og det afgøres hvilken behandlingsmulighed, som vurderes bedst. Hvis det vurderes at patienten behandles bedst med TAVI, visiteres han/hun til TAVI-vurdering.
3. Når en patient er visiteret til TAVI-vurdering, bliver vedkommende indkaldt til samtale og klinisk vurdering på Rigshospitalet, hvor transcatheter valve therapy (TVT)-sygeplejerske og læge tager endeligt stilling til om patienten er egnet til og skal tilbydes TAVI.
4. Findes patienten egnet til TAVI – og accepterer dette - får vedkommende en behandlingsdato.

For beskrivelse af selve indlæggelsesforløb se Indlæggelsesforløbet.

TAVI-vurdering

TAVI-vurdering (visitationssamtale) ved TVT-sygeplejerske^6,7 og læge foregår som udgangspunkt tirsdag og torsdag på 3-14-4 (DECT, TVT-sygeplejersker: 5-1205 og 5-9794).

TVT-sygeplejerskens opgaver

• Udarbejdelse af funktions- og skrøbelighedsvurdering (Frailty) af den enkelte patient
• Informere om procedure, indlæggelsesforløbet samt udskrivelse
• Fælles beslutningstagen om valg af behandling foretages af patienten, læge og sygeplejerske

 

Lægelige opgaver

• Særligt fokus på udvikling i symptomer siden visitationen og vurdering af timing for intervention (almindelig eller subakut venteliste).
• Se visitationsnotat v. TAVI-læge (ved fellow eller TAVI-operatør) for særlige forholdsregler, herunder øget risiko for komplikationer grundet anatomi/adgange, generel eller lokal anæstesi (se punktet nedenfor), bikuspid aortaklap, “valve-in-valve", høj risiko for permanent pacemaker (jf. Ledsagende medicinsk og eventuel elektrofysiologisk behandling).
• Ved trans-femoral adgang foretages proceduren i lokal anæstesi. Alternative adgange, herunder adgang via arterie subclavia, trans-apikal eller trans-caval procedure i generel anæstesi. Samtale med anæstesi som udgangspunkt når patienten indlæggelse (jf. Indlæggelsesforløbet).
• Informere om risiko for komplikationer (jf. Komplikationer).
• Lægge plan for pausering af vanlig medicin og evt. opstart af pladehæmmer:

• DOAC pauseres to døgn forud for proceduren.
• Marevan pauseres to døgn forud for proceduren og INR skal ligge mellem 2 og 2.5 om morgenen for proceduren.
• Hvis patienten har en mekanisk mitralklap, aftales INR niveau med TAVI-operatøren.
• Hvis patienten ikke er i blodfortyndende behandling, skal denne loades med 300 mg acetylsalicylsyre aftenen før proceduren og efterfølgende behandles med 75 mg dagligt, livslangt.
• Patienter som er i behandling m. pladehæmmer (fx clopidogrel) inden TAVI fortsætter denne og disse patienter har ikke indikation for acetylsalicylsyre.

• Betablokker og digoxin pauseres et døgn forud for proceduren. Dette gælder også for patienter, som har pacemaker da der klappen placeres under rapid pacing.
• Metformin pauseres to døgn før proceduren hvis eGFR < 60 ml/min/1.73 m2 og kan genoptages 48 timer efter proceduren, hvis nyrefunktionen er som vanligt efter proceduren. Ved habituelt nedsat nyrefunktion bør overvejes rigelig væskeindtag dagen før procedure.

• Eventuel videre information ved forskningssygeplejerske. Vær opmærksom på at det kan påvirke noget af ovenstående (fx pausering af vanlig medicin).
• Alle patienter skal til tandlæge med henblik på vurdering af tandstatus og evt. odontologisk sanering af infektionsfokus forud for TAVI.

Indlæggelsesforløbet

Indlæggelsesdagen

 

Patienten indlægges på kardiologisk sengeafsnit 3151 hverdagen før eller om morgenen for proceduren. Patienten modtages af plejepersonalet og der tages blodprøver (type og BAC-test, hæmoglobin, thrombocytter, leukocytter, natrium, kalium, karbamid, kreatinin, C-reaktivt protein, samt pro-BNP), urin-stix, røntgenbillede af thorax og EKG. Hvis der er ændring i symptomer siden TAVI-vurdering, tegn på infektion eller anden bekymring fra plejepersonalets side foretages fornyet klinisk vurdering af patienten ved stuegangsgående læge.

 

Lægelige opgaver

• Vanlig medicin lægges ind og pauseres relevant i henhold til plan lagt ved TAVI-vurdering.
• Der ordineres periprocedural infektionsprofylakse i form af inj. cefuroxim 1,5g kl. 22:00 på proceduredagen og kl. 06:00 den efterfølgende dag.
  Ved allergi over for cephalosporiner ordineres inj vancomycin 1g kl. 22:00 på proceduredagen og kl. 06:00 den efterfølgende dag.
• Ordinering af endokarditisprofylakse i form af tbl. amoxicillin 2 g, som tages en time før tandlægebesøg med risiko for blødning. Ved operation i andre organsystemer er der kun indikation for endokarditisprofylakse ved tegn på aktiv infektion (jf. kapitel 7.11 i NBVen)³.
  Ved allergi over for penicillin ordineres tbl. clarithromycin 500 mg som engangsdosis.
• Hvis patienten ikke i forvejen er i behandling med smertestillende medicin, ordineres tbl. paracetamol 1g ved behov, max x 4.
• Ved diabetes mellitus ordineres GI/GIK-drop under faste. Diabetes mellitus omfatter insulin-behandlede diabetikere såvel som diæt og tabletbehandlede diabetikere.
• Røntgen af thorax, urinstix, EKG, og biokemi vurderes
• Hvis urin sendes til D + R (ikke rutine) skal det journalføres om patienten samtidigt opstarter behandling og hvordan svar på dyrkning gives til patienten (hvis det ikke foreligger ved udskrivelse).
• Patienten skal være fastende til både lokal og generel anæstesi efter gældende retningslinjer.
• Husk anæstesitilsyn ved indgreb i generel anæstesi. Dette vil fremgå af notat fra visitationssamtalen (jf. TAVI-vurdering).

Proceduredagen

 

Før proceduren

• 30 minutter før proceduren gives præmedicin i form af paracetamol 1g.
  Halcion 0,125 mg kan doseres ved meget nervøse patienter, men er ikke standard.

• Patienten køres til procedure på kardiologisk laboratorium 2012.

Procedurebeskrivelse

• Standard trans-femoral procedure udføres under som udgangspunkt lokalbedøvelse (generel anæstesi bruges til patienter, som har behov for alternativ adgang eller vanskelig transfemoral adgang).
• Der gives i.v. fentanyl og midazolam efter behov.
• Efter afdækning og afspritning anlægges subcutan lokalbedøvelse (lidokain 10 mg/ml).
• Perkutan adgang (i tilfælde af standard trans-femoral procedure) via a. femoralis communis i den ene eller begge lysker. Perkutan adgang til a. radialis dex. samt v. femoralis kan også være nødvendig.
• Transkateter aortaklap placeres i den oprindelige aortaklap i henhold til brugsanvisningen (”instructions for use”, IFU).
• Undersøgelsen foretages under røntgengennemlysning (som udgangspunkt anvendes 4,0 eller 7,5 frames/s). Der er behov for at bruge en røntgenkontrast under proceduren (typisk anvendes 50-150 ml kontrast).
• Den gennemsnitlige stråledosis ved implantation af transkateter aortaklap er en DAP-værdi på 45 Gy*cm2, dette svarer til en effektiv dosis på 9,5 mSv.
• Til sammenligning er den gennemsnitlige årlige baggrundsstråling i Danmark 3-4 mSv.

 

Timerne efter proceduren

Efter proceduren køres til observation på sengeafsnit 3151. Patienter som er behandlet i generel anæstesi modtages som udgangspunkt på intensivafsnit til observation på 2143.

 

De væsentlige observationer ved modtagelsen af patienter efter TAVI er: EWS, hjerterytme, cerebral status, adgangsveje. Se uddybende i vedhæftede bilag ”TAVI sygepleje tjeklister” og ”Post-TAVI patientforløb 0-36 timer”.

 

Der stiles mod mobilisering efter 3 timer, hvis proceduren har være ukompliceret og der ikke er særlige forhold i øvrigt. Teneat lectum (TL) vil fremgå af procedurebeskrivelsen i SP.

 

For patienter der modtages på intensivafsnit 2143: Se særskilt VIP for 2143 for post-TAVI patientforløb i forhold til monitorering. Faciliteret rehabilitering og udskrivelsesplanlægning er den samme som for øvrige patienter.

 

Dagene efter proceduren og udskrivelse

 

Der optages daglige EKGer med henblik på behandlingskrævende arytmier.

Der udføres TTE. Hvis TTE ikke kan udføres på ekkoprogrammet, udføres den af stuegangsgående læge. Ekkokardiografisk fund, der skal konfereres m. TAVI-operatør inden udskrivelse:

• Moderat eller svær paravalvulær lækage (PVL).
• Mean gradient over protesen > 20 mmHg.
• Fald i LVEF efter proceduren.

Patienten forventes udskrevet 1-2 dage efter proceduren.

 

Lægelige opgaver

• Klinisk vurdering m. særligt fokus på hæmatomer i relation til adgangsveje samt neurologi.
• Sikre at god klapplacering og -funktion er dokumenteret ekkokardiografisk.
• Vurder EKG og telemetri ift. indikation for PM eller forlænget observation i mere end 24 timer: Nyopståede LBBB ses hos ca. 50% af patienterne og er derfor ikke i sig selv indikation for yderligere. Men fx bør kombination af LBBB og 1AVB m. tiltagende PR-interval eller nyopstået RBBB føre til konference m. procedurelæge. Jf. evt. også kapitel 8.3 her (2021 ESC Guidelines)⁸.
• Tjek om patienten er inkluderet i et studium og om det ændrer på indholdet af ambulante henvisninger. Standardhenvisninger (ikke studium) og opfølgning er følgende: (1) Opfølgning hos praktiserende læge 7 dag mhp. klinisk kontrol og suturfjernelse (2) Henvisning til TTE (efter 2-3 mdr.) og rehabilitering på lokalsygehus efter 1-2 mdr.  En samlet henvisning til lokalsygehus dækker både rehabilitering og TTE.
• Husk recepter på ny medicin inkl. endokarditis profylakse (amoxicillin), samt information om endokarditisprofylakse, mundhygiejne samt øget opmærksomhed på vedvarende feber.

Diagnosekoder

Aortastenose DI.35.0

Evt. Hjertesvigt DI.50.9

Tilstand med kunstig hjerteklap DZ.95.2

Navigation i Sundhedsplatformen (SP)

Program, visitationssamtale

For sygeplejerskerne hedder programmet RH 3152HK9 STRUKTUREL HJERTESYGDOM - SPL i SP.

 

For lægerne hedder programmet RH 3152HK9 STRUKTUREL HJERTESYGDOM - LÆGE i SP.

 

Smartphrases, læger

Visitation (tirs- og torsdag): .RHBTAVIVIS
Indlæggelse (man- til fredag): .RHBTAVIULTRAKORT eller .RHBTAVIIND

Udskrivelse (tirs- til fredag): .RHBTAVIUD

 

Best/Ord

amb DK RH KARD 3153: Best/Ord m. fortrykt diagnose og tekst når patienten skal henvises til ambulant opfølgning efter TAVI findes i “Installationslisten” i SP, hvor kun modtagende hospital, skal angives.

 

Links

Post-TAVI Patientforløb 0-36timer.docx

Pre-TAVI-permanent pacemaker-SOP-Copenhagen.pdf

TAVI sygepleje - tjeklister.pdf

 

Referencer

1.                   Ross J, Braunwald E. Aortic Stenosis. Circulation 1968;38:V–61.

2.                   Beyersdorf F, Vahanian A, Milojevic M, Praz F, Baldus S, Bauersachs J, Capodanno D, Conradi L, De Bonis M, De Paulis R, Delgado V, Freemantle N, Gilard M, Haugaa KH, Jeppsson A, Jüni P, Pierard L, Prendergast BD, Sádaba JR, Tribouilloy C, Wojakowski W, ESC/EACTS Scientific Document Group. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease: Developed by the Task Force for the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur J Cardiothorac Surg 2021;60:727–800.

3.                   Hjerteklapsygdom. Dansk Cardiologisk Selskab. https://www.cardio.dk/hjerteklapsygdom (9 August 2023)

4.                   Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, Bongiorni MG, Casalta J-P, Del Zotti F, Dulgheru R, El Khoury G, Erba PA, Iung B, Miro JM, Mulder BJ, Plonska-Gosciniak E, Price S, Roos-Hesselink J, Snygg-Martin U, Thuny F, Tornos Mas P, Vilacosta I, Zamorano JL, ESC Scientific Document Group. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC)Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J 2015;36:3075–3128.

5.                   Fukutomi M, Hokken T, Wong I, Bieliauskas G, Daemen J, Jaegere P de, Van Mieghem N, Søndergaard L, De Backer O. Prophylactic Permanent Pacemaker Implantation in Patients With Right Bundle Branch Block Undergoing TAVR. JACC Cardiovasc Interv 2021;14:1272–1274.

6.                   Hawkey MC, Lauck SB. Valvular Heart Disease: A Guide for Cardiovascular Nurses and Allied Health Professionals. Springer International Publishing; 2021.

7.                   Lauck SB, McCalmont G, Smith A, Højberg Kirk B, Ronde-Tillmans M de, Wundram S, Adhami N. Setting a Benchmark for Quality of Care: Update on Best Practices in Transcatheter Aortic Valve Replacement Programs. Crit Care Nurs Clin North Am 2022;34:215–231.

8.                   Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB, Michowitz Y, Auricchio A, Barbash IM, Barrabés JA, Boriani G, Braunschweig F, Brignole M, Burri H, Coats AJS, Deharo J-C, Delgado V, Diller G-P, Israel CW, Keren A, Knops RE, Kotecha D, Leclercq C, Merkely B, Starck C, Thylén I, Tolosana JM, ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: Developed by the Task Force on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA). Eur Heart J 2021;42:3427–3520.