Fremgangsmåde
Behandlingsprincip
Ved PTSMA ved HOCM indsprøjtes alkohol i en proksimal septal koronararteriegren medførende infarcering af det myokardievolumen, som arterien forsyner, formentlig ved en kombination af karokklusion og en direkte celletoksisk effekt. Målet er at opnå symptomlindring baseret på skrumpning og ændret bevægelighed af proksimale septum medførende reduktion af udløbsgradient/SAM/mitralinsufficiens samt reduktion af den sekundære hypertrofi af LV. Kandidater til PTSMA er patienter, som trods medicinsk behandling med betablokker og/eller calciumblokker har en betydende udløbsgradient og persisterende symptomer i form af åndenød, besvimelse og/eller brystsmerter.
PTSMA er kun indiceret ved HOCM, når der kan påvises et obstruerende hypertrofisk område af septum i kombination med at der angiografisk og ekkokardiografisk kan identificeres en relevant septal-gren.1–4
Behandlingskriterier
NYHA-klasse ≥III trods optimal medicinsk behandling
LVOT gradient i hvile og/eller ved provokation > 50 mmHg
Undersøgelser før PTSMA
Venstresidig hjertekateterisation/KAG mhp. diagnose/LVOT gradient/koronaranatomi
Nyere transthorakal ekko med henblik på diagnose/vurdering af indblik i rygleje/gradient/SAM/klap-morfologi og -funktion. Eventuelt arbejdstest
Endelig stillingtagen/konference
Efter klinisk og ekkokardiografisk vurdering afholdes ad hoc overlægekonference mhp. indikation for PTSMA. Der deltager overlæger ansvarlige for:
Den kliniske vurdering
Ekkokardiografi
Den interventionelle procedure
Forberedelse
Mundtlig og skriftlig patientinformation
Ved journaloptagelse skal følgende være drøftet med patienten: Risici, herunder risici ved KAG (lav <0.5%), risiko for pacemaker (høj, 15%), manglende effekt og dermed indikation for Re-PTSMA/Myektomi (høj, 15%), indlæggelse i op til 7 dage, at fuld effekt kan først vurderes efter 3 mdr.
Blodprøver: hæmoglobin, trombocytter, leukocytter, Na, K samt p-kreatinin
PTSMA procedure
Arteriesheath i arteria radialis (foretrækkes bilaterale adgang) samt sheath i vene femoralis, sidstnævnte kun hvis patienten ikke har en permanent PM/ICD.
100 IE Heparin/kg
Pacingkateter til apex af højre ventrikel.
Koronararteriografi af venstre koronararterie.
Hæmodynamiske målinger i hvile og under ekstrasystole (eller Valsalva) provokation.
OTW ballonkateter over 0.014" wire føres ud i den valgte septale gren.
Ballonen insuffleres.
Der udføres kontrastekkokardiografi med Levovist 1-2 ml for at identificere relevant myokardieområde. Hvis det valgte afgrænsede området ikke er korrekt, flyttes ballonkateteret til anden gren og ovenstående gentages.
Der gives rgt. kontrast igennem ballon-wirelumen for at udelukke retrograd kontrastlækage til LAD.
Når "culprit" myokardiet er defineret gives fentanyl 50 mikrogram i.v. (infarktsmerte); herefter injiceres 99% ethanol langsomt gennem det insufflerede ballonkateter og der ventes i 5 min. Mængden vurderes individuelt, men vil typisk være 1.5 – 2.5 ml. Injektionshastigheden af ethanol er mindst 1 mL/min, og der anvendes hyppig gennemlysning for at sikre sig mod displacering af ballonkateteret. Ethanoludbredningen kontrolleres med ekkokardiografi. Ballonen deflateres og der udføres angiografi for at vurdere flowet i septalen og alle øvrige ve. koronararteriegrene.
Outflowgradienten (LVOT) måles til sidst.
Der anlægges temporær pacemaker (screw-in) via v. Jug. Int. dxt. eller v. Subclavia dxt, ved pacelæge. Undlades hvis patienten allerede har pacemaker/ICD.
Patientforløb
Patienten kan modtages ambulant i modtagefunktion i Dagshospitalet 3142 op til 14 dage før procedure. På dagen møder patienten på 3143 til indlæggelse.
Indlæggende læge kontrollerer, at der forefindes resultat af forprøver.
Efter procedure/monitorering
Efter PTSMA skal pt. være indlagt på afsnit 3143 i Telemetri-overvågning
Troponin T, CK og CKMB efter 24 og 48 timer med henblik på biokemisk verificering af infarkt.
Dagligt ekg, vurdering af pacebehov på telemetri, og test af temporær pacemaker
Ekkokardiografi med Doppler på dag 4 med henblik på at vurderes LVOT gradient samt udelukke VSD
Indlæggelsesvarighed afhænger af den kliniske præsentation.
4-5 døgns indlæggelse:
Patienter med (DDD) pacemaker/ICD
7 døgns indlæggelse:
Alle andre end ovennævnte. Man skal have særlig opmærksomhed mod følgende (se nedenfor):
Avanceret AV-blok observeret under procedure eller indtil 72 timer efter procedure.
Venstresidigt grenblok
Hjertesvigt med LVEF <45%
Temporær pacemaker kan slukkes efter 72 timer, hvis der ikke er observeret avanceret AV-blok. Fjernes inden udskrivelse. Er der venstresidigt grenblok eller observeret avanceret AV-blok skal temporær pacemaker beholdes indtil 7. dagen. Kan eventuelt slukkes på 5. dagen. Vurdering af pacemaker behov og tentativ booking af PM kan foretages på 4-5. dagen, så samlede indlæggelsesvarighed ikke overstiger 7-8 dage.
Har patienten indikation for pacemaker efter procedure (AV-blok, bifascikulært blok), skal patienten bookes til DDD-PM/DDD-ICD.
ad DDD-PM: optimalt AV-delay sikres ved PM kontrol før udskrivelse
Medicinsk behandling: Forudgående behandling med calciumantagonist seponeres. Betablokker fortsættes med henblik på eventuel senere udtrapning ambulant.
Forholdsregler efter udskrivelsen/ambulant/opfølgning/efterundersøgelser
Ambulant kontrol efter 3 og 9 måneder med anamnesestatus, ekg, og ekkokardiografi med Doppler. Eventuel arbejds-EKG ved 9 måneder.
3 måneders kontrol foretages på RH, REAH. 9 måneders kontrol kan foretages ved henvisende afdeling, såfremt den har et etableret tilbud til patienter med arvelige hjertesygdomme. I modsat fald vil 9 mdr kontrol være i RH, REAH regi.
Operatør har ansvaret for at henvise til 3 mdr kontrol på RH via ”best/ord Kontrol efter PTSMA om 3 mdr i 8523REAH”.
Forfattere
###NAVN###
###NAVN###
###NAVN###
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
1. El-Sabawi B, Nishimura RA, Barsness GW, Cha Y-M, Geske JB, Eleid MF. Temporal Occurrence of Arrhythmic Complications After Alcohol Septal Ablation. Circ Cardiovasc Interv American Heart Association; 2020;13:e008540.
2. El-Sabawi B, Nishimura RA, Cha Y-M, Bradley DJ, Klarich KW, Rihal CS, Eleid MF. Transient Complete Heart Block After Alcohol Septal Ablation. Circ Cardiovasc Interv American Heart Association; 2020;13:e009202.
3. Veselka J, Jensen M, Liebregts M, Cooper RM, Januska J, Kashtanov M, Dabrowski M, Hansen PR, Seggewiss H, Hansvenclova E, Bundgaard H, Ten Berg J, Hilton Stables R, Faber L. Alcohol septal ablation in patients with severe septal hypertrophy. Heart Br Card Soc 2020;106:462–466.
4. Veselka J, Jensen MK, Liebregts M, Januska J, Krejci J, Bartel T, Dabrowski M, Hansen PR, Bundgaard H, Steggerda R, Faber L. Low procedure-related mortality achieved with alcohol septal ablation in European patients. Int J Cardiol 2016;209:194–195.