HeartMate protokol for opfølgning efter implantation
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Målgrupper og anvendelsesområde
HeartMate 3 anvendes på Rigshospitalet som venstre ventrikel assist device (LVAD) enten som bro til hjertetransplantation (BTT) eller som destinations behandling hos patienter med kontraindikationer mod hjertetransplantation (DT) (1). Enkelte patienter er fortsat behandlet med Heartmate 2.
Efter implantation behandles patienten på afsnit 4141, og der henvises til instruksen derfra for den initiale efterbehandling. Ved behov for intensiv behandling ud over nogle få døgn overvejes overflytning til afsnit 2143. Når patienten ikke kræver mekanisk ventilation, inotropi eller intensiv overvågning med kontinuerlig intraarteriel blodtryksmåling overflyttes patienten til afsnit 2153 til mobilisering og medicinsk optimering samt uddannelse i håndtering af sin LVAD.
Antikoagulation
Risikoen for pumpetrombose er væsentlig lavere for HM3 end ved Heartmate 2. (2) Der er imidlertid principiel risiko for trombosering af såvel in- og outflowkanyle, pumpehus samt aorta ascendens. Hvis patienten har kronisk atrieflimren er atriale tromboser naturligvis en uforandret risiko på trods af LVAD. Disse kan også suges ind i LVADen og medføre pumpetrombose og -stop. Trombosering af LVAD systemet forebygges ved anvendelse af antikoagulerende og anti-trombotisk profylakse som beskrevet nedenfor:
Postoperativt startes enoxaparin 40 mg s.c. x 1 dgl. når blødningen er under kontrol (< 50 ml/time i drænene). Marevan startes når blødningen er ophørt til niveau 2-3. Når INR er > 2 stoppes hepariniseringen. Hos alle patienter med tillægges endvidere tbl. acetylsalicylsyre 75 mg per os.
For HM2: Hvis INR falder under 2,0 skal der startes lav molekylær heparin (enoxaparin 1,0 mg/kg x 2 s.c.- cave dosisreduktion ved nedsat nyrefunktion).
For HM3: Hvis pt. ikke har haft trombotiske events kan INR < 1.8 accepteres i op til 2 døgn uden LMWH bridging Ved længerevarende INR < 1.8 skal der gives LMWH som for HM2.
Blødning
Ved betydende blødning og INR 2-3 seponeres eventuelle trombocythæmmere. Ved fortsatte blødningsproblemer lægges INR 2-2,5 efter aftale med LVAD teamet. Ved fortsat blødningsproblematik (eller intrakraniel bløsning) må AK behandling og trombocythæmmere seponeres. Varighed drøftes med LVAD teamet.
Ved GI blødning bestilles gastroskopi og hvis ingen fund, coloscopi. Der undersøges for sår, tumor og arteriovenøse malformationer. Hvis blødningskilden ikke kan identificeres overvejes kapselendoskopi.
Ved vedvarende GI blødning og ukendt kilde trods pause med AK behandling og trombocythæmmere behandles med octreotid sc..(3)
Ledsagende medicinsk behandling
Bedring af venstre ventrikelfunktion under LVAD support er velbeskrevet, og det antages at en aggresiv hjertesvigtsbehandling fremmer denne proces (4). Hos nogle kan bedring af ventrikelfunktionen blive så udtalt at eksplantation af device’et uden transplantation kan blive en mulighed, men det er sjælden. Imidlertid fastholdes det, at aggressiv hjertesvigtsbehandling med ACE hæmmer, betablokker og aldosteronantagonist i maksimalt tolererede doser er indiceret. En anden vigtig årsag til at initiere afterload reducerende behandling er aflastning af LVADen, således at cardiac output maksimeres for den givne pumpehastighed og energiforbrug. Samtidig forlænges formentlig pumpens levetid.
Det kan være vanskeligt at optitrere hjertesvigtsbehandlingen hos patienter som behandles med en continous flow LVAD som HeartMate 3, da blodtrykket ofte ikke kan måles non-invasivt. Hvis blodtrykket kan måles, optiteres, hvis MAP > 85 mmHg og der ikke er svimmelhedssymptomer eller synkoper (5). Hypertension er forbundet med øget stroke og der tilstræbes MAP<90 mm Hg.
BT måles med cuff metode med automatisk BT-apparat. Hvis måling herved ikke kan opnås anvendes Doppler probe og manuelt manometer (forefindes i daghospitalet på 2153).
Ekkokardiografi
Placering af LVAD inflow kanyle kontrolleres peroperativt ved TEE (5). Ved samme lejlighed skal eventuelt PFO være identificeret og lukket. TEE i den umiddelbare postoperative periode foretages efter behov i samarbejde med kirurg og anæstesiolog. HeartMate 3 instilles på en passede hastighed (i reglen i intervallet 4800-6000 rpm), hvor LV skønnes velaflastet, dvs. den lavest mulige LVEDD uden ”septal flattening”, eller decideret suction, og med minimal mitralinsufficiens. Den postoperative TTE kontrol foretages efter rutediagrammet, og i øvrigt ved behov. Indikationer for ikke-protokollerede TTE’er kan være mistanke om ”suction events”, low-flow alarmer (eller påvisning af low flow uden alarm), tromboembolisme, ventrikulære arytmier eller stigning i pumpeenergiforbrug.
De protokollerede TTE undersøgelser er reduceret i antal i forhold til tidligere, da udbyttet af sene TTE’er hos velbefindende patienter er beskedent. Som hovedregel ændres der ikke på HeartMate 3 hastigheden, med mindre patienten har symptomer, eller der er sikre tegn på suction eller inadekvat aflastning af LV på TTE.
Højresidig hjertekaterisation
Der foretages højresidig hjertekaterisation 3 måneder efter implantation samt årligt for at optimere hæmodynamik og pumpeindstillinger. Patienter som behandles med HeartMate 3 som bro til transplantation, og som har normal lungekar modstand efter implantationen (aflæst på Swan-Ganz kateter i de første postoperative dage), har ikke behov for yderligere højresidige hjertekaterisationer frem til transplantationstidspunktet til PVR vurdering, da de normalt ikke udvikler pulmonal hypertension. Hvis ekkokardiografi giver mistanke om pulmonal hypertension, skal der foretages højresidig hjertekaterisation med henblik på vurdering af fortsat egnethed til transplantation. Patienter med pulmonal hypertension som kontraindicerer hjertetransplantation kan ofte efter implantation af LVAD over måneder få reveretet den pulmonale hypertension og dermed eventuelt blive transplantations kandidater (6).
Højresidig hjertekateristaion hos patienter med HeartMate 2 og 3 foretages uden afbrydelse af antikoagulationen. INR < 3 accepteres. Adgang såvel via v. femoralis som jugularis kan anvendes.
Arytmier
Patienter med LVAD har høj risiko for udvikling af ventrikulære artytmier, formentlig primært fordi de har en svær kardiomyopati, som til trods for aflastningen af LV, er et arytmisk substrat (7, 8). Hos patienter med HeartMate 3 kan suction, som stimulerer LV endocardiet, endvidere udløse VT (9). Generelt tolereres ventrikulær takykardi hos de fleste LVAD patienter således at de ikke bliver momentant hæmodynamisk ustabile under arytmien (10,11). Dette afhænger dog af lungekar-modstanden (PVR), da betydningen af tab af højre ventrikel funktion under arytmien øges med stigende PVR.
Akut vurdering og behandling af VT/VF hos LVAD recipienter er som følger:
- Akut TTE: vurdering af aflastning (virker pumpen?) og suction
- Hvis LV er aflastet reduceres pumpspeed (typisk 200 rpm ved HM3) og der gives iv. væske hvis patienten er hypovolæm.
- Amiodaron iv
- Anæstesi tilkaldes mhp. sedering og DC konveretring
- Ved akut hæmodynamisk påvirkning og bevidstløshed DC konverteres umiddelbart uden anæstesiologsik assistance.
Der er ikke rutinemæssig indikation for implantation af ICD hos patienter med HeartMate 2-3 (5). På Rigshospitalet vurderes indikationen i hvert enkelt tilfælde. I tilfælde af hæmodynamisk betydende VT som ikke er begrænset til den umiddelbart perioperative periode, bør patienten tilbydes ICD. Det vil være afgørende at få optitreret betablokker til maksimalt tolereret niveau, og amiodaron anvendes på vanlige kriterier (vedvarende arytmi efter ICD-anlæggelse).
Patienter med allerede implanteret ICD udskrives med terapier ON medmindre andet taler herfor. Ved behov for batteriskift må fortsat indikation for ICD vurderes individuelt
CRT
Patienter med CRT-P eller CRT-D har sjældent glæde af LV pacing, når de er implanteret med LVAD. Et enkelt randomiseret studie har tilmed vist negativ effekt på arbejdstolerance ved CRT pacing hos LVAD-recipienter (12). Slukning af LV pacing sparer strøm i pacing devicet og medfører længere levetid af batteriet. Rutinemæssigt slukkes LV ledningen derfor hos CRT-patienter efter LVAD-implantation. Undtagelser herfor er patienter med LV recovery, hvor LVAD eksplantation er en mulighed og patienter som rapporterer forværring af HF symptomer efter CRT funktionen er slukket.
Infektion
Efter anlæggelse af HeartMate er der risiko for infektion af alle systemets komponenter. Hyppigst er lokal infektion af exit site for drivelinen. Ascenderende infektion kan inficere det abdominale forløb af driveline eller pumpelommen. Blodbåren infektion kan give anledning til pumpehus endokardit.
Streng hygiejne og immobilisering af driveline exit site er afgørende. Ved rødme eller serøs eller purulent infektion skal der podes, og der behandles med perorale antibiotika efter resistens svar. Feber og CRP forhøjelse mangler ofte ved lokaliseret, men behandlingskrævende exit site infektion. Der palperes lang drivelinen og ved ømhed eller rødme af huden mistænkes ascenderende infektion, som skal udløse akut UL-scanning. Ved mistanke om abdominal infektion suppleres med CT scanning med henblik på påvisning af abces. CT scanning er ikke velegnet til fremstilling af infektion i pumpelommen, på grund af artefakter fra pumpehuset, men er egnet til at lokalisere dybereliggende abcesser. Patienterne må ikke MR scannes.
Mistanke om ascendende infektion skal udløse podning, bloddyrkning og opstart af intravenøs antibiotika (i første omgang zinacef 1,5 g x 3 iv.). VAD teamet adviseres.
Patienter med LVAD skal have endokarditprofylakse efter vanlige retningslinier
Opfølgning i Heartmate daghospitalet
Vanligvis ses patienterne en uge efter udskrivelsen og herefter efter behov. Patienter på venteliste til HTX ses vanligvis mindst hver 2. måned, mens patienter som er implanteret med henblik på destinationsterapi (DT) vanligvis ses som minimum hver 3. måned.
Patienterne ses primært af trænet sygeplejerske med back-up fra den stuegangsgående læge på 2153. Ny implanterede patienter bør altid ses af såvel læge som sygeplejerske, mens DT patienter i ukomplicerede tilfælde kan ses af sygeplejerske alene.
Ved behov kan besøg gennemføres som telefonkonsultationer (13).
Følgende kontrolleres rutinemæssigt i daghospitalet:
- Udspørgen om hjertesvigtssymptomer
- Klinisk undersøgelse for væskeoverskud
- Aflæsning af pumpedata
- EKG
- BT (evt Doppler)
- Exit site inspektion – ved tegn på inspektion: podning
- Blodprøver: Hæmatologi, væske og elektrottal, proBNP, levertal, LDH, NTproBNP. For HM2 patienter: plasma hæmoglobin. Hver 3. måned: p-jern, ferritin, TSAT.
- Hvis hjertetransplantationskandidat: Lymfocytotoksiske antistoffer, jf. HTX vejeledning
- Årligt: Højresidig hjerteketaerisation, rtg af thorax, arbejdstest med pVO2 måling, 6 min gangest.
###TABEL_1###
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Referencer
1. Miller LW et al. Use of a continous-flow device in patients awaiting heart transplantation. N Engl J Med. 2007; 357: 885-96.
2. Mehra m et al. A Fully Magnetically Levitated Left Ventricular Assist Device - Final ReportN Engl J Med. 2019;380(17):1618-1627.
3. Wilson et al. Gastrointestinal Bleeding Rates in Left Ventricular Assist Device Population Reduced with Octreotide Utilization. ASAIO J 2021;67(9):989-994.
4. Birks E et al. Left ventricular assist device and drug therapy for the reversal of heart failure. N Engl J Med. 2006;355(18):1873-84.
5.. Potapov E et al. 2019 EACTS Expert Consensus on long-term mechanical circulatory support. Eur J Cardiothorac Surg. 2019;56(2):230-270
.
6. Etz CD et al. Medically refractory pulmonary hypertension: treatment with nonpulsatile left ventricular assist devices.Ann Thorac Surg. 2007; 83:1697-705.
7. Ziv O et al Effects of left ventricular assist device therapy on ventricular arrhythmias. J Am Coll Cardiol. 2005;45:1428-34.
8. Bedi M. Ventricular arrhythmias during left ventricular assist device support. Am J Cardiol. 2007; 99:1151-3.
9. Vollkron M et al. Suction events during left ventricular support and ventricular arrhythmias. J Heart Lung Transplant. 2007; 26:819-25.
10. Oz M et al. Malignant ventricular arrhythmias are well tolerated in patients receiving long-term left ventricular assist devices. J Am Coll Cardiol. 1994; 24:1688-91.
11. Salzberg SP et al. Left ventricular assist device (LVAD) enables survival during 7 h of sustained ventricular fibrillation. Eur J Cardiothorac Surg. 2004; 26:444-6.
12. Cung et al. Biventricular Pacing Versus Right Ventricular Pacing in Patients Supported With LVAD. JACC Clin Electrophysiol 2021;7(8):1003-1009.
13. Schlöglhofer T et al. A Standardized Telephone Intervention Algorithm Improves the Survival of Ventricular Assist Device Outpatients. Artif Organs. 2018;42(10):961-969.
HTX rutediagram september 2018.doc
Klargøring af patient til Heartmate.doc
LVAD trombose heparin infusion.docx