Formål	At koordinere og beskrive det akutte, subakutte og elektive patientforløb for DC-konvertering af atrieflimren eller -flagren. Herunder at definere af ansvars- og arbejdsopgaver. Målgruppe: Anæstesi, B-forvagt samt sygeplejersker i Afdeling for Hjertesygdomme.
Definitioner	DC-konvertering: Elektrisk kardiovertering af atrieflimren/flagren. DC-konvertering er den mest effektive metode til at afbryde atrieflimren/flagren og dermed genoprette sinusrytme. Omslag til sinusrytme opnås hos ca. 70-90 % af patienterne stærkt afhængig af varigheden af atrieflimren på tidspunktet for DC-konverteringen. AK-behandling: Medicinsk antikoagulationsbehandling. Atrieflimren: Supraventrikulær takyarytmi karakteriseret ved ukoordinerede atriale depolarisationer, og som en konsekvens heraf, ophævet mekanisk atrial funktion. Atrieflagren: Regelmæssig makro-reentry takykardi oftest med en atrial frekvens > 240/min. Der skelnes mellem typisk atrieflagren med anatomisk substrat i højre atrium og atypisk atrieflagren med anatomisk substrat i enten højre atrium, venstre atrium eller atrieseptum.
Fremgangsmåde
1. Visitation	Patienter til DC-konvertering visiteres på følgende vis: · elektiv / subakut visitation. Dette foregår via hjertecentrets visitation 5-1215. Ved behov for DC-konv i traumecenter eller andre afdelinger på RH kontaktes afd B’s vagthavende på 5-1697. Herudover er der et antal selvhenvendere i hjertecentrets arytmiafsnit. · akut visitation. Akut visitation foretages af læge i klinik RT eller klinik B, der kontakter thoraxanæstesiologisk klinik på tlf. nr. 5-3044 eller tlf. nr. 5-1697. Ved elektive og subakutte procedurer er den visiterende læge ansvarlig for indkaldelse i samarbejde med klinik B’s visitator. Selvhenvendere visiteres af vagthavende bagvagt i medicinsk klinik B (5-1699). Denne melder patienten til klinik B's visitator (5-1215) med henblik på sengeplads. Indkaldelsestidspunkt for elektive og subakutte patienter er i amb. kl. 08:00 på selve behandlingsdagen. Ved akut DC-behandling er det den behandlende læge, der har ansvaret for visitering af patienten.
2. Forberedelser	· Dagen før indlæggelse: Der skal bestilles blodprøver, som fremskyndet. - Na, K, creatinin og Hgb. til den følgende dag.
3. Modtagelse og klargøring (elektive og subakutte forløb)	· Patienten indlægges fastende på selve behandlingsdagen for DC-konverteringen. Pt. skal være fastende fra kl. 03, og skal tørste fra kl. 07 (dvs. mellem kl. 03-07, må de drikke saft, kaffe, te, vand – men ikke mælkeprodukter). · Den plejeansvarlige sygeplejerske modtager patienten og optager indledende vurdering inden DC-konverteringen. · Der måles BT, puls og optages EKG. INR på CoaguCheck ved Marevanbehandling). Sygeplejersken udleverer skriftlig patientinformation og gennemgår dette mundtligt med patienten. Pt. er i indkaldelsesbrevet orienteret om, at medbringe dokumentation for INR værdierne de sidste 3-4 uger. Ved NOAK behandling spørges specifikt om lægemidlet er taget regelmæssigt efter forskriften de seneste 3 uger. · Sygeplejersken ringer til 5-3044 for at orientere om at der er patient til DC-konvertering. · Giv forvagten besked om, at der er en DC-konvertering i løbet af dagen. · Journalskrivende læge optager indlæggelsesjournal inden DC-konvertering. Lægen informerer i henhold til instruks og indhenter skriftligt samtykke til højrisikobehandling, dette dokumenteres i journal.
- Modtagelse og klargøring (Akutte forløb)	Akut DC-konvertering planlægges i samarbejde med anæstesi-afdelingen, enten via visiterende anæstesisygeplejerske på tlf. 5-3044 eller via anæstesiologisk bagvagt på tlf. 5-1698. Tidspunkt og sted aftales individuelt.
4. Selve DC-konvertering (elektive og subakutte procedurer samt konvertering af atrieflimmer som postoperativ komplikation)	Anæstesilæge modtager patient og foretager forberedelser samt selve anæstesien. B-forvagt (5-1697) kontaktes af sygeplejersken., Rutine DC-konverteringer foretages af anæstesilæge og forvagt fra klinik B B-læge foretager DC-konverteringen i afdelingen. Dokumentation for efterfølgende hjerterytme foretages med udskrift fra telemetri. Efter endt behandling observeres patienten af anæstesilæge, indtil pt. har normal vejrtrækning og kan vækkes. Dokumentation i SP. Der tages 12 aflednings EKG, lige efter DC-konvertering og inden udskrivelse. Vurderes af forvagten.
Ved pacemaker- eller ICD	Ved DC-konvertering af atrieflimren hos pacemaker- eller ICD-bærende patienter skal defibrillatorens elektroder placeres så langt fra pacemakerbatteriet som muligt. Det elektriske stød kan inducere en tærskelstigning på paceelektroden og i sjældne tilfælde beskadige pacemakeren, hvorfor der ved mistanke om pacemaker-dysfunktion bør udføres pacemakerkontrol og evt. reprogrammering af pacemakeren umiddelbart efter DC-konverteringen.
5. Pleje & observationer	· Patienten overvåges på telemetri i 2-4 timer efter DC-konverteringen før udskrivelse mhp. vurdering af sinusrytme og evt. komplikationer i form af taky- eller bradykardier (risiko 1%). Ved telemangel er det B-bagvagt der vurderer videre plan. · BT-kontrol umiddelbart efter DC-konvertering og før udskrivelse (risiko for hypotension ca. 10 %). · Vurdering af respiration og evt. ilt-behov (patienten kan være hypoksisk efter sedation). · Patienten må spise og drikke og mobiliseres som vanlig. · Patienten observeres for rødme/ forbrænding på brystkasse (risiko 40 %), hvilket evt. behandles med steroidcreme (Diprolen). Der informeres om, at der kan forekomme lidt ømhed i brystkassen de første dage efter behandlingen.
6. Udskrivelse	Patienter udskrives tidligst 2-4 timer efter elektiv/subakut behandling. Ved udskrivelsen informeres patienten om videre forløb og handlingsmåde ved recidiv af atrieflimren. Er patienten i AK-behandling skal denne fortsætte i minimum 4 uger efter. Endelig stillingtagen til behandlingsvarighed ved udskrivende læge. Udskrivende læge ordinerer medicin, informerer om denne og medgiver medicin, evt. recept samt dikterer epikrisen. Pt. skal orienteres om ikke at måtte køre bil resten af dagen.
7. Opfølgende kontrol	Ved udskrivelsen lægges der en plan for fortsat AK-behandling og antiarytmisk behandling. Samtidig tages der stilling til, hvem der skal følge patienten fremover.
Ved AK-behandling	NOAK behandling: Pt. kan DC konverteres, såfremt NOAC præparatet er taget kontinuerligt efter forskriften i minimum 3 uger forinden. Marevanbehandling: Patienter kan DC-konverteres, hvis AK- behandlingen har været i niveau (INR 2-3) i mindst 3 uger før DC-konverteringen eller der foretages TEE inden DC-konv. INR bestemmes x 1 ugentlig hos egen læge eller i Hjertecentrets ambulatorium. Såfremt en INR-værdi er < 2 skal den for AK-behandlingen ansvarlige behandler (sædvanligvis egen læge eller ambulatoriet) snarest kontakte visitationen (5-2205). Der vil så blive taget individuel stilling til om udsættelse af DC-konvertering er nødvendig. Patienten får besked om ovennævnte i indlæggelsesbrevet samt at INR- værdier fra de sidste 3 uger skal medbringes ved indlæggelsen. Ved NOAK behandling er INR værdier ikke relevante.
Ansvar & organisation	Distribuering via kvalitetskoordinatoren i Hjertecentret. Det påhviler afdelingsledelsen i de enkelte afsnit at implementere instruksen. Arytmiteamet på 3143 kan evt. kontaktes mhp. afklarende spørgsmål.
Referencer	ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. European Heart Journal (2016). Gibson T (2008). A practical guide to external direct current cardioversion. Nursing Standard. 22, 37, 45-50. NBV, Kap. 16. Kardiovertering af atrieflimren/atrieflagren.