Baggrund

Targeted Temeperature Management (TTM) er en samlende betegnelse for de første døgns behandling efter hjertestop til patienter der forsat er bevidstløse. Disse tiltag blev tidligere kaldet Hypotermi, eller kølebehandling og er anbefalet af behandlingsretningslinjer baseret på to randomiserede studier fra 2002, der inkluderede < 400 patienter tilsammen (1, 2). Senere og væsentligt større lodtrækningstudier har efterhånden godtgjort at måltemperaturen ved hypotermibehanlding ikke betyder noget for behandlingsresultatet. Studierne har vist at 33°C har samme effekt som 36°C, og 33° har samme effekt som en strategi, der kun behandler aktivt hvis patientens får feber (3, 4).

Vi har derfor nationalt valgt at fastholde en protokolleret behandling af patienter der er komatøse efter genoplivning for hjertestop uden for hospital.

TTM gives primært til patienter der har haft hjertestop uden for hospital på kardiel baggrund idet andre hjertestoppatienter (fx in-hospital, hypoksiudløste eller eCPR) ikke vil have samme grad af evidens og en a priori overlevelseschance der er dårlige ens hjertesotp genoplivet uden for hospital.  

Visitation

Alle Region H patienter genoplivet efter hjertestop uden for hospital af formodet kardiel årsag skal konfereres med bagvagt på Afdeling for Hjertesygdomme, Rigshospitalet efter forudgående afsendelse af telemedicinsk EKG.

Vagthavende læge på Afdeling for Hjertesygdomme, Rigshospitalet visiterer herefter:

  1. Patienter med STEMI til Rigshospitalet.
  2. Patienter uden STEMI med formodet kardial årsag til hospital med invasivt kardiologisk center (enten Rigshospitalet eller Gentofte Hospital) efter konkret vurdering af behov for akut interventionsbehandling. Se instruks for præhospital visitation
  3. Patienter visiteret til RH indlægges på 2143

Det initiale præhospitale EKG er således meget vigtigt for korrekt visitation. Ved STEMI eller ved mistanke om pågående betydende iskæmi, hvor akut revaskularisering formodes at hjælpe patienten visiteres til RH.

Patienten søges inkluderet i de i afdelingen igangværende videnskabelige undersøgelser.

Indikation for akut koronar angiografi

Vedrørende evt. akut KAG:

  1. Patienter med STEMI på tele EKG eller cirkulatorisk ustabile patienter med formodet iskæmisk udløsende årsag køres direkte i Kardiologisk laboratorium, RH.
  2. Patienter med ikke diagnostisk EKG, der er stabile og med formodet iskæmisk udløsende årsag køres efter konkret samlet vurdering primært til 2143, hvor der tages nyt EKG. Herefter besluttes det i samråd med PCI-vagten om der er indikation for akut KAG. Ved vedvarende svære iskæmiforandringer, behov for transvenøs pacing eller hæmodynamisk instabilitet vil der oftest være dette.
  3. Patienter uden udtalt iskæmi i EKG, eller patienter hvor anden ætiologi end iskæmi findes overvejende sandsynlig skal først have lavet KAG efter opvågning eller inkluderes i et forsøg (5, 6).

 

Retningslinier for TTM behandling af patienter med hjertestop

Indikationer:

På baggrund af anbefalingerne fra ILCOR/ALS (7), og resultaterne fra TTM og TTM-2 studiet (3, 4) gælder følgende retningslinjer for TTM-behandling af patienter med hjertestop af formodet kardiel ætiologi:

 

  1. Bevidnet hjertestop med stødbar eller ikke stødbar rytme
    Alle bevidstløse patienter uanset rytme med GCS < 9 har indikation for TTM-behandling, hvis der opnås ROSC med systolisk arterielt blodtryk > 80 mmHg i mere end 20 minutter og TTM-behandlingen bør starte inden for 4 timer. 
  2. Ubevidnet hjertestop med primærrytme VT/pVT
    Vil hos komatøse patienter også give indikation for TTM-behandling.

Relative kontraindikationer

TTM-behandling bør sædvanligvis ikke indledes efter hjertestop ved følgende tilstande:

  1. Ikke bevidnet hjertestop med initial rytme asystoli/PEA
  2. Normoterme patienter med kardiogent shock (Systolisk Blodtryk < 80 i mere end 30 min efter ROSC).
  3. SaO2 < 85% i mere end 15 min efter ROSC.
  4. Primær koagulopati forud for hjertestop.
  5. Sygdom i terminalstadiet forud for hjertestop, dvs. forventet restlevetid < 180 dage.
  6. Hjertestop på hospital forårsaget af den tilgrundliggende tilstand

 Svært hypoterme patienter med hjertestop

Patienter med hjertestop og legemstemperatur under 30 grader er svært hypoterme og skal genopvarmes på ekstracorporal cirkulation. Hjerte-lunge redning (Advanced Cardiavascular Life Support = ACLS) fortsættes indtil patienten er tilkoblet det ekstracorporale kredsløb. Disse patienter visiteres til 4141 i henhold til eCPR lommekort og modtages primært i Traumencentret.

Behandling og pleje

 

TTM-behandling af patienten bør indledes hurtigst muligt efter patienten er ankommet på 2143 forudsat der genoprettet spontan cirkulation (Return of spontaneus Circulation, ROSC), men må ikke forsinke anden nødvendig diagnostik eller behandling.

Ved vagthavende thoraxanaæstesiolog anlægges køle-CVK i den udstrækning, det er muligt. Dette bør højst ligge i 7 døgn, og skal herefter enten fjernes eller skiftes, medmindre der er lægelig ordination på andet. Patienter bør normalt ikke flyttes til sengeafsnit med køle-CVK.

Ved temperaturstigning til 37,8°C eller mere indenfor de første 28 timer, startes aktiv temperaturbehandling med kølemaskine, der tilsluttes patientens køle-CVK. Target-temperaturen sættes til 37,5 °C.

Ved tp > 37,8 °C efter 28 timer køles ikke med maskine, men der kan gives paracetamol og patienten kan afdækkes.

TTM-behandlingen, inklusive sedation opretholdes i 28 timer efter indlæggelse, hvorefter sedationen aftrappes. Ved forsat coma fastholdes påbegyndt behandling med kølemaskine i op til 72 timer.

Behandlingsmål i køleperioden
  1. Respiratorbehandling Volume Control Assist control(VC-AC) - eller (VC-MMV) ventilation. Patienten normoventileres
    1. PaO2 9,0-12 kPa, SaO2 94-98%
    2. PaCO2 5-6.5 kPa
  2. Stabilt kredsløb:
    1. Mean Arterial Pressure : 65 – 100 mmHg.
    2. Puls 40 – 90 per minut
    3. CVP 5 - 10 mmHg.
    4. Diurese > 1 ml/kg/time evt. med iv. furosemide.
    5. Positiv væskebalance det første døgn – gerne +1-2 l.
    6. Understøttelse af kredsløbet med primært noradrenalin, samt antiarytmika efter ordination.
  3. Sedation: Primært anvendes propofol/fentanyl. Sekundært propofol/remifentanil. Ved kredsløbsinstabilitet kan midazolam fremfor propofol overvejes. Muskelrelaxantia (Cisatracurium) kan være nødvendigt i startfasen (< 4 t) men bør herefter undgås. Mål for sedationsdybde er RASS -4.
  4. Væskebehandling fortrinsvis med Ringer-Lactat eller isotonisk NaCl.
  5. Ved svær acidose og kredsløbspåvirkning, hvor der forventes dialysebehov det første døgn lægges Hæmodialyse-kateter i samme arbejdsgang som den øvrige invasive monitorering lægges. Der kan gives NaHCO3 (Bicarbonat) til korrektion af acidose.
  6. Blodsukkerniveau mellem 6-10 mmol/l reguleres vha. kontinuerlig intravenøs infusion af:
    1. Actrapid 50 IE i 50 ml isot. NaCl. Startdosis 4 IE – 6 IE per time. Reguleres efter blodsukker.
    2. 50% glucoseinfusion. Startdosis 10 ml per time. (se instruks: Insulin til kritisk syge 2143)
  7. Blodgaskontroller, se skema.
  8. Kaliumniveau på 4.0 – 4.5 mmol/l evt. med kontinuerlig infusion af:
    1.  Kaliumklorid 1 mmol/ml i 50 ml infusionssprøjte.
      0.05 – 0.15 mmol/kg/time.
      (Maksimale infusionshastighed er 0,5 mmol/kg/time).
  9. Ca++ = 1,15-1,35 mmol/l (behandles normalt først når Ca++< 1,0) og Mg++ = 0,67-0,93 mmol/l.
  10. Der gives antibiotikaprofylakse med Cefuroxim 1,5 gr x 3  eller Pip/Tazo 4 gr. x 3 iv, som udgangs punkt i 5 døgn.
  11. Magnyl 75 mg dagligt i sonden ved mistanke iskæmisk hjertesygdom. ADP hæmmer gives efter PCI efter ordination.
  12. Klexane 40 mg * 1 dagligt sc, gives i terapeutisk dosis ved mistanke om NSTEMI.
  13. Enteral ernæring med 10 ml/time sondeernæring (trofisk ernæring).
    1. Aspirat mængde kontrolleres hver 4. time.
    2. Tarmlyde, tarmfunktion kontrolleres hver 8. time.
    3. Der skal ikke gives ikke intravenøs ernæring de første 3-7 døgn
  14. Ved kramper eller myoklonier tilkaldes vagthavende. Der bestilles EEG. Kramper eller myoklonier kan behandles med øget sedation, Clonazepam (Iktoviril®, Rivotril®) iv, eller efter råd fra neurologisk vagthavende.
  15. Wake-up call foretages efter 28 timer, når patienten har opnået 37 grader.

 

Procedure for wake-up call: Sedationen reduceres/ afbrydes. Der stiles mod spontan ventilation og spontane bevægelser. Patienten kontaktes verbalt. Der må ikke være givet muskelrelaxantia som bolus de foregående 3 timer og en evt. infusion skal stoppes 4 timer før. Såfremt der er opnås formel kontakt til patienten og patienten efterkommer simple opfordringer – afbrydes sedationen helt og patienten ekstuberes hvis respiratorindstillingerne tillader dette, se nedenfor.

Ved extubation på vågen patient, - kan følgende kriterier anvendes:

  1. Normotermi 37°C og 38,5°C
  2. Fi02 ≤0.4
  3. PaO2 > 10 Kpa eller PaO2/FiO2 > 25
  4. PaCO2 < 7
  5. PEEP = 5 cm H2O
  6. Respirationsfrekvens < 35 på Pressure Support eller CPAP (VC-MMV eller SPN-CPAP)
  7. Stabil cirkulation og laktat ≤ 2 mmol/l
  8. Puls < 120
  9. SvO2 > 60 %, med eller uden vasoaktiv medicin.

 

Prognosevurdering hos patienter der ikke genvinder bevidsthed:

Normalt afventes opvågning efter ophør med sedation i 24 timer. CT skanning af cerebrum bestilles herefter hvis ikke den foreligger ved ankomsten.

Neuron Specifik Enolase måles efter 48 og 72 timer fra ankomst til afdelingen. P-hgb måles samtidigt da NSE er falsk forhøjet ved hæmolyse. Værdier >60 uden hæmolyse tyder på meget dårlig prognose.

EEG bestilles hos forsat bevidsthedspåvirkede patienter på lav tærskel, og altid ved mistanke om kramper eller refraktære myoclonier. Anti-epileptisk medicin er som udgangspunkt levetiracetam-loading dosis 2 gr * 2 iv, yderligere behandling efter samråd med neurologisk vagthavende.

SSEP kan bestilles ved forsat uafklaret prognose.

Er patienten fortsat ukontaktbar 72 timer efter sedation er ophørt vurderes patienten på ny eventuelt i samarbejde med overlæge fra afd. N. Se særskilt instruks

Generelt foretages prognosevurdering ikke tidligere end 24 timer efter ophævelse af sedering, men undersøgelserne kan godt foretages tidligere. Efter prognosevurdering kan der ved konference tages stilling til primær ekstubation eller tracheostomianlæggelse.

Resedering med propofol, midazolam eller fentnayl forsøges undgået. Remifentanil kan anvendes ved behov

Diagnostiske interventioner

Samtidig med at TTM-behandlingen pågår skal patienterne undersøges og behandles i den udstrækning det er nødvendigt. Det kan fx dreje sig om:
1. Interventioner i Kardiologisk laboratorium
2. CT-scanning

Blodprøver/Paraklinik
  1. Der foretages TTE ved vagthavende BV ved ankomst til ICU, hvis ikke det er foretaget i card.lab.
  2. Ved ankomsten tages ankomstprøver (blodprøvepakke T=0, inkl. toksikologi-screening, lipidprofil) og herefter 1 gang/døgn:
    Hb, Na+, K+, B-glucose, Ca++, Laktat, Mg++, Phosphat, Creatinin, Carbamid, Leukocytter, Myoglobin, CRP, proCT, Trombocytter, PP, APTT, INR, Bilirubin, ASAT, ALAT, Amylase. NSE måles ved 48+72 timer.
  3. Blodgas (arteriel og venøs) tages ved ankomsten og igen 2 timer og 6 timer senere og herefter hver 6 time.
  4. CK-MB, CK og Troponin t tages ved ankomsten og hver 6. time de første 24 timer. Herefter 1 gang/døgn.
  5. Blodsukker hver 2 time, a-gas


Skema OHCA_sygeplejerske simpel 5 20190227.xlsx
Blodprøvekontroller udover disse tidspunkter tages såfremt det skønnes nødvendigt.