Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag

Målgrupper og anvendelsesområde

Aortadissektion er en alvorlig tilstand karakteriseret ved at aortavæggen spaltes og blod trænger ind i karvæggen. Hyppigst vil der være kommunikation med ”det sande” lumen i aorta, men der kan også alene være tale om blødning i karvæggen. Akut aortadissektion har ubehandlet en dødelighed på ca. 90%. Årsagen til aortadissektion er typisk en svækkelse af karvæggen. Dette ses hyppigt sammen med hypertension. Andre disponerende faktorer er Marfans syndrom, Ehlers Danlos syndrom og bicuspid aortaklap.

Tilbage til top

Definitioner

Type A dissektioner omfatter alle dissektioner, der involverer aorta ascendens.

Type B dissektioner omfatter dissektioner i arcus og descendens uden involvering af aorta ascendens.

Herudover inddeles i akut aortadissektion med symptom debut indenfor 14 dage og kronisk aortadissektion med symptomer i over 14 dage. Denne PVI omhandler kun akut aortadissektion.

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Symptomer:

1) Typisk akut indsættende kraftige, skærende bryst og rygsmerter, evt. med udstråling til arme og hals.

2) Neurologiske symptomer pga nedsat blodforsyning til rygmarv eller hjerne.

3) Synkope. Dels vasovagal, dels som følge af gennembrud af dissektion til perikardiet (hæmoperikardium).

4) Kredsløbsshock pga ruptur eller hjertetamponade.

5) Mavesmerter pga iskæmi af indre organer (obs tarmlyde).

Kliniske fund

Som under symptomer.

Blodtryksforskel og / eller manglende puls i arme eller ben.

For Type A dissektion evt. aortainsufficens (mislyd) eller dissektion mod koronararterier med følgende nedsat blodforsyning og EKG forandringer.

Differentialdiagnoser

Vigtigste differentialdiagnose er akut koronar syndrom. Typisk vil der ved aortadissektion være et misforhold mellem klinik (stærke smerter og påvirket almen tilstand) og lette EKG forandringer / normale koronar enzymer. Lungeemboli bør også overvejes

Diagnose

1) TEE eller CT skanning med kontrast. TEE og CT er diagnostisk ligeværdige, men ved nedsat nyrefunktion (s-crea>200) foretrækkes TEE (pga kontrast ved CT). Eksternt optaget billeddiagnostik skal så vidt muligt sendes til / vurderes på RH.

2) MR-skanning er også sikker til at stille diagnosen, men ikke anvendelig i den akutte situation.

3) Normal TTE udelukker ikke aortadissektion

4) Normal D-dimer taler kraftigt imod aortadissektion, men kan ikke stå alene.

Visitation

Visitationen foretages af BV på afd. B (###TELEFON###)Aortadissektion, type A og B - Visitation og overflyttelse af patienter til Hjertecentret.

Nederst findes Action Card med hjælp initial visitering og behandling

1) Patienter med verificeret akut type A aortadissektion (eller med høj klinisk mistanke herpå) skal akut overflyttes til afd. B 2143 / direkte på operationsgangen. Patienten konfereres straks og helst inden ankomst med BV på RT (###TELEFON###) mhp operation og anæstesien (###TELEFON###)informeres om patienten. Overføring af billedmateriale (CT eller TEE) skal sikres så det kan tilgås fra RH.

2) Patienter med akut type B aortadissektion behandles som udgangspunkt medicinsk. Patienter konfereres altid med B, BV (###TELEFON###) og skal normalt vurderes på RH i det tidlige forløb. Patienten aftales overflyttet subakut, evt næste dag med mindre der er tegn på organiskæmi, truende ruptur eller ukontrollable smerter, hvor akut overflytning er indiceret, da der i visse tilfælde vil være indikation for akut operation/stentning. Akutte patienter skal altid konfereres med vagthavende radiolog. Hvis der er tvivl om videre behandling med stent (akut eller i rolig fase) kontaktes professor ###NAVN### (###TELEFON###) eller ###NAVN### (###TELEFON###)

Blodtryksbehandling startes altid på lokalsygehus ved systolisk BT > 120 mmHg (præparat valg, se nedenfor).

Behandling

Blodtrykket sænkes til systolisk BT under 120 mmHg ofte svarende til middelarterietryk på 65-75 mmHg. Herved beskyttes aortavæg uden at påvirke organperfusionen. Der gives bolus Labetolol / Trandate 25 mg i.v. over 1-3 min. Herefter ved behov kontinuerlig infusion med Labetolol / Trandate 0,5-2,0 mg/min (100 mg Labetolol / Trandate i 100 ml isoton NaCl eller i 100 ml isoton glucose). Som anden valg kan suppleres ned nitroprussid infusion 0,2-2,0 µg/kg/min

Smertebehandling: morfin i.v.

Der anlægges KAD til timediurese måling. Lactat indhold i blod følges, initialt hver time. Patienten skal være sengeliggende (TL), men må vende sig frit (smertelindring). Der kan som hovedregel gives lægeordineret toilet tilladelse. Der ordineres laksantia.

Type A aortadissektion:

Behandlingen er operation.

1) Er der kredsløbspåvirkning (tamponade / svær aortainsufficiens / ruptur), diagnosen sikker og patienten operabel køres om muligt direkte til operation. Ved behov udføres perioperativ TEE på operationslejet mhp vurdering af aortaklapforhold.

2) Er diagnosen usikker og/eller hvis klinikken tillader det modtages patient på 2143. Først sikres sufficient BT behandling og smertedækning samt ofte anlæggelse af A-kanyle og CVK. Herefter udføres TEE mhp diagnostik og aortaklapforhold. Ved respiratorisk / cirkulatorisk instabilitet bedøves patient og lægges i respirator. Er der fortsat tvivl om diagnosen udføres CT skanning med kontrast.

3) Akut perikardiocentese foretages kun i yderste nødstilfælde og på vital indikation.

4) Den kirurgiske behandling retter sig mod behandling af aortaklap og aorta ascendens. Er aortaklappen beskadiget anvendes composite graft, dvs mekanisk / biologisk aortaklap i karprotese. Er aortaklappen intakt evt. karprotese alene.

5) Strækker en Type A aortadissektion sig videre til arcus / aorta descendens behandles efterfølgende efter principperne beskrevet for Type B dissektioner.

Type B aortadissektion:

1) Patienten visiteres til afdeling 3141 / 2143.

2) Blodtryksbehandling er central i behandlingen (se ovenfor – suppleret med peroral behandling så hurtigt som muligt)

3) Indikation for evt. operation / stent behandling afklares hurtigst muligt jnf. ovenstående under visitation.

Opfølgning

1) Blodtryk < 130/80 mmHg

2) MR / CT skanning af aorta totalis + TTE 3 måneder postoperativt mhp venstre ventrikel funktion, aortaklap forhold og dilatation af aorta. Herefter årlig MR / CT skanning + TTE kontrol. Hvis MR scanning er tilgængeligt anbefales dette pga strålebelastning ved gentagne CT undersøgelser

3) Hos patienter med aortadiameter < 5 cm kontrol hvert andet år efter 3 år. Hvis stationære forhold efter 5 år evt. afslutning. Gælder ikke risikopatienter med Marfan, Ehlers Danlos, arvelig anuloaortisk ektasi og aortainsufficiens.

Tilbage til top