Ablation for hjerterytmeforstyrrelser
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Målgrupper og anvendelsesområde
RFA: Radio-frekvens ablation
AF: Atrieflimren
SVT: Supraventrikulær takykardi
VT: Ventrikulær takykardi
DCS: Dansk Cardiologisk Selskab
NBV: Nationale Behandlings Vejledning (https://nbv.cardio.dk/)
Indikationer for Ablation
Der henvises til Dansk Cardiologisk Selskabs nationale behandlingsvejledning (www.cardio.dk) for indikationer for ablation ved SVT, VT og atrieflimren. Der skal før ablation for atrieflimren laves TEE eller hjerte-CT med kontrast for at udelukke trombe i auriklet max. 5 dage inden indgrebet. I øvrigt skal der foreligge biokemi (Na, K, Hgb, Trombocytter, kreatinin, ALAT) som er max. 7 dage gammel. Ved ablation for atrieflimren skal der foreligge sikker dokumentation for arytmien før proceduren. Der gives ikke antibiotika før eller ifm med indgrebet.
Relative kontraindikationer til ablation:
• Ukontrolleret hypertensio arterialis (systolisk BT >200 og diastolisk BT >110 mmHg).
• Febrilia eller aktiv infektion med påvirket almentilstand.
• Aktiv blødning og/eller hæmoragisk diatese
• INR >3,0 (kan nedbringes før proceduren med
• Graviditet (specielt i 1. trimester).
• Svær anæmi (Hb <4,5 mmol/l).
• Nyreinsufficiens (S-kreatinin >250 mmol/l).
• Elektrolytforstyrrelser (serum kalium <3,0 mmol/l eller >5,5 mmol/l).
Patienter med relative kontraindikationer diskuteres med speciallæge
Elektiv indlæggelse ifm ablation
Alle elektive patienter indlægges og udskrives samme dag som proceduren med mindre andet angives af operatøren. Patienter, der behandles akut for VT samt patienter med medfødt hjertesygdom, indlægges på sengeafdeling og udskrives efter individuel vurdering. Patienter, der udskrives på proceduredatoen, må ikke være alene den første nat efter proceduren og må ikke selv køre bil efter udskrivelsen.
Særlige forholdsregler
Komplikationer og behandling af disse efter ablation
Patienter skal inden ablation mundtligt og skriftligt informeres om risici for komplikationer, se patientinformation for informeret samtykke
Død
Mortaliteten ved ablation er meget lav (< 0,1%)
Mekanisk og medikamentel hjertestopbehandling udføres efter almindelige retningslinier.
Perikardieeffusion/tamponade
Tamponade kan opstå ifm med transseptal adgang hvor der er risiko for accidentiel punktur til perikardiet eller aorta, eller kan optræde både akut og sent pga påvirkning af myokardiet ifm ablation, dvs ikke nødvendigvis pga egentlig perforation. Således kan perikardieeffusion ses flere dage efter proceduren. Incidensen er 0,5-1%. Ved mistanke om tamponade lægges pt i TL og der gives i.v. NaCl. Samtidig tilkaldes ekkolæge akut mhp perikardiedrænage. Drænet kan fjernes 4 timer efter ophørt produktion og kontrolleres med bedside ekkokardiografi 2 timer efter seponering. Kun meget sjældent kan sternotomi med kirurgisk suturering af perforationen komme på tale, risikoen for dette er <0,1%.
Transitorisk cerebral iskæmi og Apoplexia cerebri
Der er risiko for cerebral tromboemboli ved alle ablationer i venstre atrium eller ventrikel. Incidensen er omkring 0,5% ved ablation for AF og for venstre ventrikel-VT, noget lavere for venstre atrial WPW, hvor den er <0,1%. For at forebygge dette skal alle patienter før ablation for atrieflimren have været i pågående AK-behandling 3 uger før proceduren og skal fortsætte mindst 2 mdr. efter uden pauser. Cerebral emboli optræder hyppigst 0-7 døgn efter proceduren, ved mistanke om dette rekvireres akut neurologisk tilsyn med henblik på CT-skanning og trombolyse/embolektomi.
Komplikationer til venøs og arteriel adgang
Ablation laves som udgangspunkt via vv. fem og sjældnere via aa. fem (små børn < 30 kg, kompleks medfødt hjertesygdom eller kompleks VT). Risiko ved venøs adgang er som udgangspunkt relateret til accidentel skade på a. femoralis eller nervus femoralis. Risikoen for hæmatom er ca 5%. Ved sive-blødninger og mindre hæmatomer komprimeres manuelt til hæmostase. Pseudoaneurisme er sjældnere, men pludselig forværring af smerter eller nyopstået udfyldning i femoralregionen behandles med kompression af området og patienten skal have foretaget UL af a. femoralis før mobilisering. Se instruks
Ved meget store hæmatomer, kompromitteret flow i arteria femoralis, og AV-fistler: akut karkirurgisk tilsyn.
Vasovagalt tilfælde
Hyppighed omkring 2%: Lejring i ”Trendelenburg”, I.v./i.c. atropin, i.v. natriumklorid, i.v., sjældent temporær pacing.
Allergisk reaktion
Ses meget sjældent, Hyppighed fra 0,2 til 1,0%: Behandling I.v. antihistamin, evt. i.v. hydrocortison og adrenalin i.v.
Procedurebeskrivelse
Hos børn < 18 år og hos visse patienter med kompleks hjertesygdom udføres proceduren i general anæstesi, ellers udføres alle procedurer i LA.
Alle procedurer udføres som udgangspunkt via vv. femorales. Adgang via a. femoralis dxt/sin samt vv. jugulares int. kan være relevant ved medfødt hjertesygdom eller hos små børn.
Der gives i.v. midazolam og fentanyl efter behov.
Efter afdækning og afspritning anlægges subcutan lokalbedøvelse (lidokain 10 mg/ml/), 10 ml i hver lyske.
Der anlægges 5 Fr og 6,5 Fr Sheath i venstre lyske til diagnostiske katetre til højre ventrikel og sinus coronarius. Via højre lyske anlægges adgang til behandlingskateter eller transseptal adgang. Efter transseptal adgang gives heparin efter punkturen (ved atrieflimren gives 75 i.e. per kg, herefter løbende monitoreret med ACT, ved andre procedurer gives 4-5000 i.e. afhængig af vægt suppleret med 1000 i.e. hver time).
Undersøgelsen foretages under røntgengennemlysning, som udgangspunkt anvendes 3,0 frames/s
Efter endt procedure fjernes sheaths og der komprimeres til hæmostase. Efter AF-ablation gives 20 ms protaminsulfat. Ved kryo-ablation for AF benyttes 8.5 F stor sheath og der sættes z-sutur, der skal fjernes efter ca. 2 timer.
Kontrastforbrug
Hvis der laves lungevene-angiografi benyttes 2 x 20 ml kontrast. Dette gøres ved re-ablation for atrieflimren. Ved kryo-ablation gives kontrast for at sikre ballon-okklusion, typisk benyttes 30-40 ml.
Stråledosis
Den gennemsnitlige stråledosis ved en ablation er en DAP-værdi på 2 Gy*cm2, dette svarer til en effektiv dosis på 0,5 mSv. Til sammenligning er den gennemsnitlige årlige baggrundsstråling i Danmark 3-4 mSv..
Øvrige relevante vejledninger (PVI) i forhold til Ablation
• Blodprøver og værdier før hjerteundersøgelse og behandling i kardiologisk laboratorium
• Ambulant Forundersøgelse KAG 2012_06 26.pdf
• Kontrastallergi, forholdsregler planlagt procedure i kardiologisk laboratorium
• Nyresygdom og Diabetes særlige forholdsregler
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bekendtgørelse om ioniserende stråling og strålebeskyttelse https://www.retsinformation.dk/eli/lta/2019/669