Læger og sygeplejersker på Rigshospitalet
AKS-akut koronart syndrom
Behandlingsvejledningen er udarbejdet som en summarisk operationel vejledning centreret omkring den akutte visitation og behandling af AKS patienten. Mere detaljeret vejledning fremgår af Dansk Cardiologisk Selskabs nationale behandlingsvejledning (seneste er fra 2013, opdateres årligt), Medicinsk Kompendium, European Society of Cardiology (ESC) Guideline on Myocardial Revascularization 1010, European Heart Journal NSTE-ACS Guideline (ESC) samt European Heart Journal 2011.
Det akutte koronare syndrom er kendetegnet ved akutte symptomer forenelige med myokardieiskæmi i kombination med EKG forandringer og/eller elevation i hjertespecifikke biokemiske iskæmi-markører. Symptomer og EKG-forandringer er afgørende for behandlingsvalg, idet patienter med ST-elevation overflyttes akut til Rigshospitalet mhp. primær PCI.
Patienter uden ST-elevation indgår i et pakkeforløb under indlæggelse på lokal sygehus, stabiliseres medicinsk, og får foretaget ekkokardiografi (EKKO) samt serieanalyser af Troponin (evt CKMB) og EKG. Bekræftes diagnosen planlægges KAG og revaskularisering på et Hjertecenter < 72 timer. AKS patienter uden ST-elevation skal overflyttes til akut invasivt forløb, hvis den kliniske tilstand ikke kan stabiliseres.
Kriterier for myokardieinfarkt (AMI) diagnosen:
1) Stigning og/eller fald i Troponin T
2) Evidens for myokardieiskæmi med mindst et af følgende forhold
- Symptomer på iskæmi (f.eks. brystsmerter, dyspnø, akut hjerteinsufficiens, arytmier)
- EKG forandringer tydende på akut iskæmi (nye ST-T ændringer eller nyt venstresidigt grenblok)
- Udvikling af patologiske Qtakker i EKG’et
- Billeddannende diagnostisk tegn på ”nyt” tab af viabelt myokardium eller nyopstået regional dyskinesi. I praksis er der tale om akut EKKO.
Ved ikke-karakteristiske symptomer bør diffentialdiagnoser altid overvejes. Vigtigst i den akutte situation er at skelne AKS fra andre livstruende tilstande som aortadissektion, lungeemboli, øvre gastointestinale lidelser og pneumothorax.
AKS inddeles ud fra EKG i:
- akut myokardieinfarkt med ledsagende ST-segment elevation i EKG (STEMI)
- Non-ST elevations akut koronart syndrom NSTEMI-AKS, der igen inddeles i
- AMI uden ST-segment elevation (NSTEMI)
- ustabil angina (UAP).
EKG:
Traumecenter patienter med symptomer tydende på AKS skal have taget og fortolket EKG indenfor < 10 minutter.
Præhospitalt EKG sendes til OBS rummet på afsnit 2143, hvor det vises på skærm og printes. Ambulancepersonalet kontaktes hurtigst muligt (<2 min). Ambulancepersonalet kan også selv kontakte vagthavende R1 telefonisk. Visitation til lokalsygehus eller RH aftales afhængig af EKG og patientens symptomer.
Hospitaler sender EKG pr. fax til OBS rummet mhp på vurdering. Målet er at ringe tilbage < for 2 minutter, at efter EKG er modtaget.
STEMI
Ny ST-segment elevation i J-punktet i minimum 2 samhørende EKG afledninger med følgende kriterier: ≥ 0,1mV i alle afledninger bortset fra V2-3, hvor følgende gælder: > 0,2 mV hos mænd ≥ 40 år ; > 0,25 mV hos mænd < 40 år, eller ≥ 0,15mV hos kvinder.
Viser EKG nyopstået/formodet nyopstået venstresidigt grenblok eller dyb ST depression i V1-4 (ægte posteriort infarkt) kan der også være tale om STEMI, og patienten bør konfereres på lav tærskel med vagthavende PCI-læge.
NSTEMI
Ny ST segment depression, horisontal eller nedadgående > 0,05 mV i to samhørende afledninger og/eller T-taks invertering > 0,1 mV i to afledninger med prominent R tak eller R/S ratio > 1. En del patienter vil have ikke-karakterisk eller normalt EKG.
Indlæggelse
Meldes altid til visitator på 5-1215.
STEMI meldes desuden i dagtid til 5-2019 på Kard. lab., der allokerer kath. rum og PCI-operatør. Kard. lab. PCI operatør/vagt orienteres. I vagttid foretages akutte behandlinger i kat. rum 14.2, og evt tillige kat. rum 14.1 ved 2 samtidige akutte procedurer. PCI overlæge og sygeplejerske-team tilkaldes 45 minutter før patientens forventede ankomst. Vagtskema med telefonnumre findes i OBS-rummet. Kopi af patientens EKG med kliniske oplysninger inkl. vægt, betydende komorbiditet og præ-hospital medicinsk behandling lægges i kat.rum 14.2/14.1. Der skal stiles mod, at vagthavende R1 er til stede ved patientens ankomst mhp opmærksomhed overfor patientens tilstand og udførelse af ekkokardiografi.
Kardiogent shock patienter meldes desuden til 2143.
STEMI patienter indlægges efterfølgende på 3141, og ved behov for intensiv observation/terapi på 2143.
NSTEMI-AKS indlægges primært på 3142.
Blodprøver
STEMI patienter får taget blodprøver på kard. lab. øvrige patienter ved ankomst til afdelingen.
· Troponin T og CK-MB, tages ved indlæggelse og efter 6-8 og 24 timer.
Ud over biomarkører måles hæmoglobin, trombocytter, kreatinin, leukocytter, natrium, kalium, blodsukker, kolesteroler, og triglycerid. INR såfremt patienten er i AK-behandling.
Risikostratificering
Mest benyttet er GRACE risk-score (www.outcomes.org) til risikostratificering af NSTEMI-AKS.
Vurdering af blødningsrisikoen er vigtig i forbindelse med valg af antitrombotisk behandling. Blødningsrisikoen er øget ved
- højere doser af antitrombotiske farmaka,
- langvarig behandling med antitrombotiske farmaka,
- kombinationer af flere antitrombotiske farmaka,
- hos ældre patienter,
- ved reduceret nyrefunktion,
- ved lav kropsvægt,
- tidligere TCI/apoplexi
- hos kvinder,
- ved invasive procedurer og
- hæmatologiske lidelser/abnormiteter med blødningstendens.
Blodtransfusioner er set at påvirke prognosen i negativ retning og skal derfor vurderes individuelt og bør ikke gives til hæmodynamisk stabile patienter uden pågående iskæmi med hæmatokrit > 25 % eller hæmoglobin på > 4,5 mmol/l.
Behandling
Hovedprincipperne i behandlingen af AKS består af en invasiv strategi (intermediær- og højrisikopatienter, GRACE risk-score) , antitrombotisk behandling, samt behandling der retter sig imod iskæmi, arytmi, hjerteinsufficiens samt dyslipidæmi. Behandling af andre komorbide lidelser herunder diabetes og hypertension beskrives ikke her.
Invasiv undersøgelse og behandling samt fibrinolyse
STEMI
STEMI behandles med primær PCI ved symtomdebut < 12 timer. Ved symptomvarighed ≥ 12 timer afhænger strategi af evt. fortsatte symptomer, sikkerheden om tid for symptom debut og EKG forandringer. I sådanne tilfælde konfereres med vagthavende PCI-læge. Kardiogent shock er omtalt i særskilt instruks.
Ved missed STEMI hvor der er stabil klinik, og patienten er smertefri tilbydes KAG og evt. revaskularisering samt medicinsk behandling som ved NSTEMI
Fibrinolyse er udelukkende et alternativ til primær PCI, såfremt helt særlige forhold omkring transporttid gør sig gældende.
Rescue PCI efter manglende effekt af fibrinolyse tilbydes patienter med mindre end 50% ST-segment resolution 60 minutter efter start af fibrinolyse eller tegn på hjertesvigt. KAG foretages< 24 timer efter succesfuld fibrinolyse.
STEMI patienter, der er fibrinolysebehandlet på Færøerne eller Grønland, kan overflyttes, så snart henvisende hospital finder det muligt.
Risikostratificering af STEMI patienter
Lavrisikopatienter er patienter uden hjertestop, kardiogent shock, 2. eller 3. grads AV blok og med LVEF > 40 %. De flyttes til lokalsygehus efter ca. 48 timer.
Højrisikopatienter med ovenstående komplikationer flyttes efter ca. 72 timer. Enkelte særlige komplekse patienter forbliver længere indlagt efter individuel vurdering.
NSTEMI AKS
Hjertepakkeforløb, DCS vejledning april 2013 (NBV1) samt ESC Revascularization Guidelines 2011.
1. KAG/PCI akut: 1. Persisterende eller intermitterende angina med/uden ST-ændringer (> 0,2 mV) eller dybe negative T-takker resistente overfor anti-anginøs behandling; 2. Kliniske symptomer på hjerteinsufficiens eller tiltagende hæmodynamisk ustabilitet; 3. Livstruende arytmi (VT, VF). 2. KAG/PCI < 72 timer: 1. Forhøjet troponin; 2. EKG dynamik (ST- eller T-taks ændringer (symptomatisk eller tavs); 3. Diabetes mellitus; 4. Nyreinsufficiens; 5. LVEF < 40 %; 6. Tidlig post-infarkt angina; 7. AMI antea; 8. PCI < 6 mdr.; 9. Tidl. CABG; 10. Intermediær til høj GRACE risiko score*. (AKS hjertepakke patient)
3. Ingen KAG eller elektiv KAG - 1. Ingen recidiverende brystsmerter; 2. Ingen tegn på hjerteinsufficiens; 3. Ingen nye EKG forandringer (ankomst og 6-8 timer); 4. ingen troponinforhøjelse (ankomst og 6-8 timer). Efter klinisk vurdering eventuel henvisning til arbejdstest, myokardieskintigrafi eller Hjerte-CT.
Før KAG og revaskularisering skal der foreligge ekkokardiografi til identificering af klapsygdom/ hjertesvigt. Dette kan have afgørende betydning for valg af revaskulariserende behandling (PCI eller CABG).
Anti-trombotisk behandling ved STEMI før og under KAG/PCI
###TABEL_1###
Hvis der præhospitalt er givet loading dose af clopidogrel, gives hurtigst muligt en ny loading dose af Efient (eller Brilique ved kontraindikation mod Efient)
Anti-trombotisk behandling ved NSTEMI -AKS, før og under KAG/PCI
###TABEL_2###
Anti-trombotisk behandling efter AKS
Den anti-trombotiske behandling fortsættes således: Magnyl 75 mg x 1 (livslangt). Efient 10 mg x 1 eller Brilique 90 mg x 2 eller clopidogrel 75 mg x 1 i 12 mdr. Efient kan ordineres til patienter > 75 år eller < 60 kg, men så i reduceret vedligeholdelsesdosis på 5 mg x 1.
Supplerende antitrombotisk behandling kan være afhængig af KAG/PCI fund og besluttes af PCI operatøren (i praksis kan der være tale om forlænget behandling med Angiox eller GP-hæmmer i.v.). Ved clopidogrel intolerance eller stenttrombose under pågående clopidogrelbehandling anbefales Efient.
AKS-patienter til sub-akut CABG bør principielt fortsætte behandling med Magnyl, samt Arixtra, Klexane eller Fragmin til dagen før operation. Clopidogrel og Brilique seponeres 5 dage og Efient 7 dage før CABG. Er der udelukkende indikation for medicinsk behandling efter KAG, fortsætter AKS-patienten med clopidogrel eller Brilique (foruden Magnyl livslangt).
Efter CABG for AKS bør brilique/efient/clopidogrel genoptages med total behandlingsvarighed i 12 mdr
Patienter i behandling med Persantin,Marevan/Marcoumar eller NOAK
Før KAG/PCI
Persantin: ved akut koronart syndrom pauseres Persantin så længe, der behandles med Efient/Brilique/clopidogrel. I epikrisen skal anføres, at e.l. skal tage stilling til genoptagelse af Persantinbehandling når behandling med Efient/Brilique/clopidogrel ophører.
Marevan/Marcoumar: ved akut koronart syndrom, hvor KAG/PCI planlægges pauseres AK- behandlingen, idet INR skal være under 2.5, før KAG kan gennemføres. Der startes Magnyl og Efient/Brilique/clopidogrel efter vanlige retningslinier. Er INR< 2.5 suppleres med Arixtra/lavmolekulært heparin til KAG er udført.Dabigatran/Rivaroxaban/Apixaban (NOAK): Ved AKS hos patienten i NOAK behandling gives konventionel dobbelt antitrombotisk behandling med clopidogrel og ASA. T½ varierer mellem de 3 NOAK’s, lavest for Rivaroxaban (5-9t), højest for Dabigatran (12-17t). For praktiske formål gives seneste dosis NOAK om morgenen dagen før planlagt KAG/PCI. Der kan herefter gives vanlig antikoagulans med heparin eller angiox under KAG/PCI proceduren.
Såfremt man ønsker at fortsætte med NOAK efter KAG/PCI skal den antitrombotiske behandling være ASA+ clopidogrel
Efter KAG/PCI
###TABEL_3###
Der er mest erfaring med Marevanbehandling i kombination med orale antitrombotika. NOAK kan overvejes i stedet, men altid i kombination med clopidogrel/ASA
Risikofaktorer for blødning ved AFLI ved HAS-BLED score og den årlige risiko for blødning
###TABEL_4###
Specielle tilstande
Clopidogrel allergi
Enkelte patienter udvikler kløende exanthem af clopidogrel. Clopidogrel skal ikke seponeres før, der er udleveret erstatningsmedicin i form af Brilique 90 mg x 2 eller Efient 10 mg x 1 (5 mg x 1)
Kontraindikationer, forsigtighedsregler og bivirkninger
Brilique er et CYP3A4 substrat, og kraftige hæmmere af systemet kan give øget blødningsrisiko. Samtidig behandling med rifampicin og ketokonazole er kontraindiceret. Brilique må ikke gives ved samtidig behandling med høje vedligeholdelsesdoser af ASA (>300 mg) eller højdosis simvastatin (>40mg). Samtidig behandling med simvastatin i doser op til 40 mg kan medføre øgede bivirkninger herunder myopati, hvorfor atorvastatin foretrækkes ved AKS. Forsigtighed ved behandling med diltiazem, verapamil, fenytoin, carbamezapin, pga øget blødningsrisiko. P-digoxin og cyclosporin øges, og patienten skal monitoreres tæt, ligesom der er øget blødningsrisiko. Der bør endvidere udvises forsigtighed hos patienter med risiko for bradykardi og med astma og/eller KOL. Brilique medfører dyspnoe hos 10 - 15 %, og ved denne bivirkning eller samtidig behandling med ovennævnte farmaka, kan behandlingen erstattes med Efient eller clopidogrel.
Nyreinsufficiens
Patienter med nyreinsufficiens har øget blødningsrisiko under anti-trombotisk behandling og derfor også øget risiko for komplikationer i forbindelse med KAG/PCI. Enkelte studer tyder på, at Angiox giver færre komplikationer i forbindelse med KAG/PCI sammenlignet med Heparin hos patienter med nedsat nyrefunktion. Ufraktioneret heparin kræver ikke dosisreduktion, mens lav-molekylær hepariner gives i halv dosis til patienter med nedsat nyrefunktion. Arixtra er kontraindiceret hos patienter med GFR< 20 ml/min
Alder > 75 år, kvindeligt køn og patienter med lav legemsvægt kræver nøje opmærksomhed, idet nærnormal serum kreatinin værdi kan være associeret til en lavere kreatinin clearance end forventet.
Ved kronisk nyreinsufficiens skal man være opmærksom på reduktion i dosis evt. kontraindikation ved følgende farmaka: simvastatin, ramipril, losartan, enoxaparin, dalteparin, fondaparinux, bivalirudin, tirofiban, eptifibatide, atenolol.
Trombocytopeni
Heparininduceret trombocytopeni (HIT) er en sjælden tilstand, der forekommer efter længerevarende (> 5 døgn) behandling med ufraktioneret eller lavmolekylært heparin.
Præcis diagnostik kræver bestemmelse af heparinafhængige antistoffer – dette kan aftales med klinisk biokemisk afdeling eller blodbanken. Tilstanden øger risikoen for både arterielle og venøse tromber. Heparin bør straks seponeres og kan erstattes af Angiox.
GP-hæmmere gives normalt ikke til patienter med trombocytal < 100 mia/L, og kan i sig selv inducere trombocytopeni, hvorfor kontrol er nødvendig under infusion. Ved trombotypeni og blødning kan trombocytsuspension være nødvendig.
Anden medicinsk behandling i 1. døgn
.
· Inj. Morfin i.v. 2,5-10 mg p.n. ved smerter alternativt inj. Fentanyl 50-100 mikrogram i.v.
· Inj. Primperan 10 mg i.v. ved kvalme
Inj Pantoprazol 40 mg x 2 og efterfølgende peroral behandling skal overvejes til alle patienter med tidligere ulcusanamnese og til patienter, der i øvrigt skønnes i øget risiko for gastrointestinal blødning.
· Tbl. atorvastatin 80 mg x 1, eller Crestor 40 mg x 1. Evt. Simvastatin 40 mg x 1 hvis LDL er < 2.0 mmol/L
· Inj. Furosemid 20-80 mg i.v. ved lungestase
· Nitroglycerin sublingualt 1-2 pust, 0,4 mg/dosis er ofte forsøgt præhospitalt. Infusion af Nitroglycerin benyttes ofte.
Tbl. Selozok 25 mg x 2 såfremt der ikke er kontraindikationer, undlades ved systolisk blodtryk < 100 mmHg. og ved 2. eller 3. grads AV-blok eller ved kendt svær astma bronchiale.
· Ved livstruende eller hæmodynamisk betydende takyarytmi gives inj. Amiodaron 150-300 mg i.v., og der foretages akut DC-konvertering ved fortsat arytmi.
Medicinsk behandling dag 2-5
· ACE- hæmmer til alle med hjerteinsufficiens og/eller nedsat EF< 40-45 %. Alle med diabetes mellitus, hypertension, kronisk nyresygdom og perifer arteriel sygdom.
· Selo-Zok dosis øges til 50 mg x 2 evt. 100 mg x1 stigende til 200 mg x 1 til patienter uden hjertesvigt
· Carvedilol 3,125 mg x 2 stigende til 25 mg x 2 til patienter med hjertesvigt
· Inspra 25 – 50 mg x 1 ved hjerteinsufficiens symptomer eller diabetes mellitus og samtidig EF ≤ 40 %.
Komplikationer
Hjertesvigt
Hjertesvigt i forbindelse med AKS skal føre til akut EKKO mhp mekaniske komplikationer som papillærmuskelruptur, VSD eller fri væg myokardieruptur.
Kardiogent shock behandles som beskrevet i særskilt instruks.
Højresidigt hjertesvigt behandles primært med volumen, men invasiv undersøgelse er indiceret hvis ikke allerede udført.
Arytmi
Betablokker og amiodaron ved både ventrikulære og supraventrikulære takyarytmier, andre antiarytmika benyttes kun efter konference.
Profylaktisk implantation af ICD ved nedsat EF ≤ 35 % og NYHA klasse II – III trods optimal medicinsk behandling.
AV blok behandles med inj. atropin 0,5 – 1,0 mg i.v., evt. transkutan pacing indtil transvenøs pacing kan etableres. Ved kombineret bradykardi/AV-blok/hypotension ved specielt inferiort AMI, er atropin obligat. Permanent pacemaker er først aktuelt ved vedvarende AV-blok i ca. 7 dage efter inferiort AMI, men oftest nødvendigt ved AV-blok ved anteriort AMI.
Registrering af komplikationer efter KAG/PCI
Komplikationer efter KAG/PCI, der først erkendes efter, at patienten har forladt kard. lab.,registreres i webPATS. Opgaven påhviler den stuegangsgående læge.
Rehabilitering
Alle patienter skal tilbydes et individualiseret rehabiliteringsforløb under fortsat medicinsk behandling og intervention overfor risikofaktorer. Rigshospitalet har som højt specialiseret enhed ikke noget program for patienterne efter udskrivelse. Følgende diagnoser: I21.0-I21.9, I20.0, I25.I, I25.9 (iskæmisk hjertesygdom) udløser automatisk, at sekretæren påsætter en standard tekst med ordlyden ”Patienten bedes indkaldt via lokalsygehus til vurdering af genoptræningsbehov og udformning af genoptræningsplan”.
Herudover skal følgende forhold iagttages:
• Sygemelding - individualiseres, sædvanligvis 2 - 4 uger
• Bilkørsel – erhvervskørekort se vejledning på ”Kørekort ved hjertesygdom” fra DCS.
• Rejser - inden udlandsrejser bør patienten kontakte rejseforsikringsselskab, hvis der har været betydende sygdom eller medicinændringer indenfor første halve år.
• Kritisk sygdom (forsikrede er berettiget til erstatning i visse tilfælde – nogle patienter kun ved STEMI).
Appendix 1
Forhøjede troponinværdier hos patienter uden erkendt iskæmisk hjertesygdom kan ses ved en lang række tilstande, hvorfor CKMB bestilles i tvivlstilfælde:
Traumatisk; svær hjerteinsufficiens (akut og kronisk); aortadissektion; Aortaklapsygdom; Hypertrofisk cardiomyopati; Tachy- eller bradyarytmier, eller hjerteblok; Apikal ballooning syndrom; Rhabdomyolyse i forbindelse med hjertekirurgi; Lungeemboli; Svær pulmonal hypertension; Nyreinsufficiens (primært hæmodialysepatienter); Akutte neurologiske lidelser herunder apoplexia cerebri;Infiltrative sygdomme, f. eks. amyloidose, hæmokromatose, sklerodermi, sarcoidose; Inflammatorisk sygdom, f. eks. myokarditis eller myokardial påvirkning ved endokarditis og perikarditis; Toxisk; kritisk syge patienter, herunder respiratorisk insufficiens og sepsis; Forbrændinger medinddragende > 30% af overfladen; Ekstrem fysisk udfoldelse.