Formål

At vurdere, sikre, korrigere og dokumentere patientens væskebalance postoperativt

At understøtte et fælles væskedøgn og fælles principper for registrering af væske- ind og udgift for beregning af væskebalance i Sundhedsplatformen.

Målgrupper og anvendelsesområde

Sygeplejersker på hjertekirurgiske sengeafsnit 3153/3154

Definitioner

Stort væskeregnskab; omfatter regnskab af væskeindgift- og udgift og dokumenteres i SP i vurderingsskema "indgift/udgift"

Lille væskeregnskab; omfatter en registrering af væskeindgift. Dokumenteres i SP i vurderingsskema "indgift/udgift"

Væskeindgift; Omfatter peroral indtagelse samt intravenøs (både krystalloider og kolloider), og væske iindtaget pr.os, herunder sondemad/væske givet i duedenalsonde.

Krystalloider omhandler: NaCl (saltvand), Glucose, Oliguri, Ringer mm samt de væsker, som patienten indtager pr. os (fx indgår suppe og youghurt også)
Kolloider omhandler: Blod, friskfrossen plasma, trombocytkoncentration, Voluven, Albumin

Væsketab omfatter normale tab (urin og perspiration) og abnorme tab (opkast, aspirat, diaré, blødning- og drænproduktion)

Væskeskema er en del af den sygeplejefaglige dokumentation og skal føres nøjagtigt med angivelse af alt hvad der bliver tilbudt, indtaget og udskilt.

Væskedøgnet løber fra kl 06-06.

Væskebehov: Det basale væskebehov afhænger af legemets størrelse og fysiske aktivitet. De basale behov svarer til ca. 30-40 ml/kg/døgn.

###TABEL_1###

Væsketab

###TABEL_2###

Fremgangsmåde

Der føres på alle patienter stort væskeregnskab første postoperative døgn (frem til kl. 06) Herefter vurderes dagligt til stuegang og med afsæt i dagens vægt og blodprøver, om der fortsat er behov for stort væskeregnskab.

Følgende pt særligt behov for stort regnskab:

Patienter med nyreinsufficiens (ATIN) og forhøjet se-creat og carbamid
Patienter i dialyse
Patienter med fortsat vigende diureser < 0,5ml/kg/time postoperativt
Patienter, som er svært overhydrerede (>5kg over prævægt)
Efter ordination

Hvis der ordineres stort væskeregnskab ud over det første døgn, skal der foreligge ordination på væsketerapi og ønsket væskebalance

Lille væskregnskab:

Hvis det kun er nødvendigt at registrere væskeindtag og patienten selv kan føre regnskab, så udleveres papirskema. Sygeplejersken efterdokumentere i vurderingsskema "indgift/udgift"Væskeregnskab SP.pdf

Føring af væskeskema/stort væskeregnskab:

Stort væskeskema anvendes primært det 1. postoperative døgn samt hos patienter, hvor det udover væskebalancen også er nødvendigt at registrere/danne overblik over BT, Puls, SAT samt at notere kolloide væsker og anvendelse af p.n. Furix, såfremt der er suppleret med dette.

Ved modtagelse af patient fra intensiv afdeling er den ønskede væskebalance for døgnet ordineret af anæstesilæge. Væskebalancen på det givne tidspunkt (herunder ind- og udgift siden væskedøgnets start kl. 06 på intensiv) er noteret i oveflytningsrapporten fra intensiv afdeling

Der tilstræbes timediurese på 1ml/kg/time.

Væskeind- og udgift fra intensiv noteres ved påbegyndelse af væskeskemaet efter patientens ankomst i afdelingen.

Ind- og udgift registreres. Væske, der er sat ind til patienten eller IV væske, der er sat op dokumenteres i SP
Katheterposen tømmes efter behov og ellers inden afslutningen på vagten, medmindre der er ordienret opsamling af døgnurin, fx. mhp clearence.
Ved vigende diureser/timediureser under 0,5ml stimuleres med p.n. Furix, selv om patienten ikke ønskes trukket i væske.
Perspiration anslås sædvanligvis til 300 ml/ pr. vagt (udgift).
Synlig drænproduktion medregnes som udgift i det samlede væskeregnskab
Skønnet udgift fra opkast/diarré medregnes som udgift i det samlede væskeregnskab
Det kumulerede væskeregnskab og -balance udregnes kl. 14,22 og 06 i SP
Kl. 06 udregnes den samlede døgnbalance.
Der foretages klinisk vurdering af patienten mht vægt, ødemer, EF, hudturgor, urinens farve/koncentration/mængde samt nyretal og elektrolytter

Patienterne vejes præoperativt om morgenen på operationsdagen. Vægten dokumenteres i SP. Efter operationen vejes patienterne dagligt (uden morgenkåbe, tele og sko) før morgenmaden for at kunne følge patientens hydreringsstatus.

Ansvar og organisering

Det er lægens ansvar at ordinere væsketerapi/ønsket døgnvæskebalance

Det er sygeplejerskernes ansvar at opsætte og dokumentere indgift, afslutte infusioner og udregne væskeregnskab.