Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag

Formål

Tilbage til top

Målgrupper og anvendelsesområde

Sygeplejersker på hjertekirurgisk sengeafsnit 3154, 3161, 3162

Tilbage til top

Definitioner

Tilbage til top

Formål

At patienten føler sig ventet og velkommen og oplever kontinuitet i sit forløb
At skabe overblik over patientens plejebehov og forebygge komplikationer i plejeforløbet
At sikre at oplysninger om patientens tilstand videreformidles og fortsat monitoreres ved overflytning mellem intensiv afdeling og sengeafsnit

Indledning/forberedelse

Patienten meldes til ansvarshavende spl. der er ansvarlig for at tildele af sengeplads, aftale tidspunkt for overflytning samt orientere plejeansvarlig spl.

Stuen klargøres, ilt og sug checkes (evt. drænslanger klargøres til patienter m dræn). Tjek at patientkald på stuen fungerer.

Klargør telemetri og læg telemetri, batterier og 5 elektroder klar på stuen.

Husk, at i det øjeblik intensivsygeplejersken har forladt patienten, overgår patienten til dit ansvar.

Når intensivsygeplejersken har forladt patienten, overgår patienten til den plejeansvarlige sygeplejerske i sengeafsnittet.

Efter afdelingens princip om tildelt patientpleje, oppebærer den plejeansvarlige sygeplejerske ansvaret for den modtagne patient fra modtagelse til overdragelse i vagtskiftet. Ansvaret for patienten indbefatter at eventuelle afvigelser i den kliniske observation af patienten, herunder hæmodynamik og respiration omgående rapporteres til den ansvarlige kirurg eller vagthavende reservelæge.

Sygeplejehandlinger:

Modtagelse

Hils på pt./pårørende og præsenter dig med navn og titel

Installér pt. på stuen og påsæt telemetri
Foretag en udmiddelbar helhedsvuredering af pt:bevidsthedsniveau, resp/cirk, kvalme, smerter og hydreringstilstand
Tilbyd drikkevarer
Placer patientkald indenfor rækkevidde
Sikre at telemetri er synlig på skærmen
Modtag rapport fra intensiv sygeplejerske
Screeninger (delir, tryksår) evalueres og gentages efter afdelingens retningslinjer
Marker modtagelse af pt. på tavlen
Ejendele udleveres
Evt. pårørende informeres og inddrages i forløbet

Rapport om forløbet

Uregelmæssigheder vedr. hjerterytme, BT, respiration, blødning, diurese, dræn, bevidsthedsniveau, registreret delir, coronarenzymer, elektrolytter, nyretal, hgb. samt seneste Ak.pkt-svar
Smerter og smertebehandling, ordination af smertepakke
Status over væskebalance (VB) og ordineret VB
Blodsukkerniveau hos diabetikerer
Evt. opstart af AK-behandling (husk at bestille INR til næste dag)
Har pt udtrykt andre problemer og behov?
Kontakt til pårørende? Er pårørende informerede om overflytning?

Observationer:

Resp/cirk:

BT, P, SAT og timediurese måles ved ankomst i afdelingen, herefter hver 3. time, hvis der ikke er afvigelser fra normalområdet, da følges algoritmen. TP måles ikke ved ankomst men overføres fra målingen på intensiv. EWS måling følger algoritmen, og måles som minimum i DV og AV. Pt respiration observeres mht. frekvens, hostekraft, sekret, smerter, behov for PEP. Værdier dokumenteres i SP
Ved pacemaker noteres type, frekvens og demand i status og på tavle og I SP
Ved dræn noteres relevant obsservation under gældende LDA i SP

Bevidsthedsniveau:

Vågen, klar, relevant,
Orienteret i tid, sted og egne data
Svimmelhed
Neurologiske udfaldssymptomer
Ved erkendt delir eller mistanke om delir screenes med anvendelse af B-CAM og der dokumenteres i SP under relevant vurderingsskema "Screening"
Patienter i høj risiko eller patienter der er frail, skal screenes for delir (jvf. VIP om delir)

Ernæring

Der registreres væske ind og udgift i SP
Sikre at væskeindgift og udgift stemmer overens med den ordinerede VB. Ved behov suppleres med IV væske
VB opgøres kl 14-22-06
Patientens almentilstand og ernæringsindtag observeres og dokumenteres i SP
Pt. opfordres til at drikke min. 2-2,5 l væske med mindre der er forhold der er kontraindiceret

Udskillelse

Urin:

KAD observeres ift mængde, farve, gener
Der stimuleres m pn Furix efter ord.
Pose tømmes kl 14 -22-06 med mindre andet er ordineret

Afføring:

Tarmlyde observeres, spørg til flatus
Obs abdomen: udspilet
Perilax startes

Smerter/sanser

Pt. smertescores med NRS v. ankomst til afd. og min. x1 i hver vagt
Pt. instrueres i at bede om supllerende smertestillende ved behov
Det sikres, at der er ordineret smertestillende medicin fast og p.n
Andre lindrende sygeplejehandlinger overvejes

Hud/væv

Pt. tryksårsvurderes inden overflytning fra int. Hvis pt vurderes i risiko for udvikling af tryksår rescreenes dagl.
Efter ankomst foretages hudinspektion mhp forebyggelses af tryksår
Alle forbindinger tilses
Hos pt der har alm forbinding påsat, skiftes forb. ved våd gennemsivning. Fjernes 2. postoperative døgn. Hvis såret er tørt, da ingen forbinding på. Hvis der fortsat er sivning påsættes ny forbinding, som seponeres på 3POD
Hjælpes m personlig hygiejne til natten, herunder hjælp til mundhygiejne/tandbørstning samt påsmøring af Bactroban salve
Ved ankomst sikres at pt. har fået en lang TED strømpe på efter udtagning af vene på benet. TEDstrømpe tages af til natten (ikke ved patienter, som er meget oppe om natten)

Aktivitet

Pt. mobiliseres til sengekant eller stol
Det sikres at pt har forståelse for strenumregime og mobiliseres i forhold til dette
Pt. hjælpes til behageligt sengeleje
Frail patienter tilses af fysioterapeut efter lægeordination i SP

Viden/udvikling

Pt. informeres af kirurg om op, og alle patienter skal som minimum tilses af kirurg på 3 POD
Medicinliste udleveres og gennemgås
Plan for dagen og det videre forløb gennemgås m pt. og pårørende og noteres på stuen
Kirurg skal tilse patienten samme aften, som patienten er retur på sengeafdelingen fra intensiv.

Pskososcialt

Der spørges til patientens oplevelse af forløbet på Intensiv

Søvn/hvile

Der spørges til patientens søvn, problemer m. lejring/hvile
Behov for hjælp i forb m. søvn afdækkes

Dokumentation

Forløbet dokumenteres. Vitale parametre registreres under EWS, væskeind- og udgift Herunder drænproduktion, hjerterytme, NRS score og bevidsthedsniveau BT samt evt stimulation m vanddrivende registreres på stort væskeskema. Der udarbejdes planer for plejen i vurderingsskemanotat i SP

Tilbage til top