Indikation:

Læsion af esophagus traumatisk eller spontan ( Boerhave´s syndrom ) med kontaminering af mediastinum og evt. gennembrud til pleura.

Præoperative undersøgelser:

Rtg. af thorax i 2 planer, rtg.kontrast af esophagus med vandig kontrast. Ved ældre læsioner ( flere dage gamle læsioner ) eller mistanke om tumor kan CT scanning af thorax være indiceret. Rutine præoperative blodprøver og undersøgelser relevante for evt. konkurrerende lidelser.

Behandling:

Faste, Aflastende sonde, 3 stof antibiotikabehandling, smertebehandling og i.v. væske til imødegåelse af den præshockerede tilstand. Dette påbegyndes evt. inden overflytning af patienten.

Perforation på halsen:

Kan ofte behandles med ovestående regime, hvis der ikke er kontaminering af mediastinum eller udløb til pleura under nøje overvågning af tp. infektionsparametre og rtg. af thorax. Parenteral ernæring i 1 uge og derefter ny kontrastrtg. af esophagus. Gælder ikke hvis der er stenose længere distalt i esophagus eller læsion af Zenkerdivertikel, hvor der skal foretages drænageoperation på halsen.

Perforation intratorakalt uden stenose eller tumor distalt for perforationen:

Thorakotomi eller Thorakoskopi med nedlagt dobbeltløbet tube på den side, hvor kontrasten løber ud. Spaltning af muskulatur så der er fuld oversigt over slimhindelæsionens udstrækning. Perforationsåbningen kan evt. identificeres med methylenblåt instilleret gennem sonde nedlagt peroperativt i esophagus. Ved friske læsioner sutureres esophaguslæsionen i 2 lag med Vicryl knuder. Salem-sonden placeres i ventrikeln. Sutureres til næsen. Dræn nr. 28 fixeres i kontakt med esophaguslæsionen. Skylning af thorax med Chlorhexidin og saltvand..

Ved ældre læsioner ( > 24 timer gamle ), hvor primær sutur ikke er mulig, anlægges  hel membran dækket stent i esophagus og Salem-sonde... Pleuradrænet som ligger ind mod oesophagusperforationen bibeholdes så længe at der er tegn på lækage. (ugentlig kontrol m rtg af oesophagus)/indgift af Methylenblåt.

Perforation intrathorakalt oralt for stenose eller tumor:

Resektion af esophagus oralt for læsionen og optrækning af ventriklen som beskrevet i instruksen for elektiv esophagusresektion ( se denne ) hvis det er muligt. Ved stenose anlægges stent igennem stenosen som både dækker perforationen og stenosen.

Stenten kan fjernes efter 6-8 uger.

Perforation ved dilatation af indoperabel tumor:

Kan ofte behandles konservativt med nedlægning af Covered stent, som dækker læsionen. Antibiotika, som ovenfor beskrevet og evt. drænage af den relevante pleura med deklivt dræn.

Irreparable skader på esophagus:

Den orale ende af esophagus blindlukkes i thorax eller på halsen. Genem laparotomi lukkes den distale ende og der anlægges fødejejunostomi. I en senere seance rekonstrueres esophagus med ventrikel eller colonslynge.

Postoperativ observation:

Stort væsketab, som erstattes til 0 - balance. Der skal observeres for intraabdominal blødning. Dyrkning fra drænvæske før sidste dræn fjernes og undrsøgelse med Methylenblåt og/ eller kontrastrtg. af esophagus før peroral fødeoptagelse genoptages. Ernæring gennem sonde efter skema, eller i.v. ernæring, hvis det er valgt. Væsketal tages dagligt, infektionsparametre hver 3. dag, rtg. af thorax 1. dag og efter ordination. CT - scanning ved mistanke om udrænerede ansamlinger og empyem.

Komplikationer:

Sepsis behandles med relevante antibiotika. Udrænerede lommer søges dræneret med UL vejledt punktur evt. reoperation. Fortsat lækage, kan behandles konservativt, hvis drænagen er i orden og der er udsigt til spontan heling. Empyem behandles med reoperation og dekortikatio, evt. Actilyse gennem indlagt dræn.

Efterkontrol:

Ses i amb. med rtg. af thorax 14 dage og 3 mdr. efter udskrivelsen, eller ved behov. Primær lidelse f.eks. inoperabel c. esophagi kan indicere henvisning til onkologisk behandling. Motilitetsforstyrrelser eller refluks henvises til tryk og pH-måling.

Se i øvrigt relevant lærebog (thoracic surgery)