Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Målgrupper og anvendelsesområde
Hjertekirurgiske læger. Anvendelsen er en beskrivelse af, hvordan a. radialis udtages kirurgisk.
Definitioner
Beskriver fremgangsmåden ved udtagning af arterie radialis.
Fremgangsmåde
Anatomi
A. radialis udspringer fra a. brachialis, hvor denne deler sig i a. ulnaris og a. radialis lige ved den mediale insertionsenen af m. biceps brachii og ud for collum radii. RA begynder dermed i fossa cubiti. På underarmen løber den overfladisk distalt-radialt i en let bue mod spidsen af processus styloideus radii. Bagtil hviler den succesivt på m. pronator teres, det radiale udspring af m. flexor digitorum superficialis, m. flexor pollicis longus, m. pronator quadratus og nederste ende af radius. Proximalt er den dækket af m. brachioradialis ledsaget af ramus superficialis n. radialis, der ligger lateralt. Distalt på underarmen er den kun dækket af fascie og hud liggende lateralt for senen af m. flexor carpi radialis. Her føles pulsen. Den krydses distalt for processus styloideus radii af m. abductor pollicis longus og m. extensor pollicis brevis, hvor den ligger sig i bunden af tabatieren. Krydser så under senen af m. extensor pollicis longus for derefter på lig. intermetacarpale at svinge ind mellem de to hoveder af mm. interosseus dorsalis I og ende i hulhånden i arcus palmaris profundus.
Præoperative undersøgelser
Der skal hos alle patienter indlagt med henblik på CABG eller OPCAB udføres Allens test i forbindelse med at indlæggelsesjournalen skrives eller senest ved den kirurgiske præoperative samtale.
Allens test undersøges på følgende måde: Først vælges patientens non-dominante hånd. Lige proksimalt for håndleddet gøres digital kompression af både a. radialis og a. ulnaris. Patienten knytter samtidig hånden eventuelt flere gange, så der opnås relativ blodtomhed. Patienten åbner hånden, a. ulnaris slippes og tiden til normalt kapillærrespons tælles. Er tiden under 7-10 sekunder kan a. radialis fjernes. Testen bør udføres gentagne gange, såfremt der er tvivl om fyldningshastigheden. Alternativt kan der benyttes SAT måler på pegefingeren til at visualisere SAT og pulsation imens a. radialis er komprimeret for at simulere en fjernet a. radialis.
Hos ca. 6% er a. radialis den dominante arterie og kan derfor ikke fjernes1.
Peroperativ generelt
Afdækning generelt: SAT måler påsættes tommel- eller pegefinger på non-dominante hånd. Arteriekanyle anlægges i dominante arm. Armen af-sprittes og afdækkes sterilt på armbord med en vinkel 90 grader ud fra lejet. Det sterile dække placeres så der opstår en ”hængekøje” mellem armen og anæstesibøjlen.
Efter endt udtagning af a. radialis forbindes armen med plaster over cicatricen, gaze til kompression over hele området, hvorfra RA er udtaget og endelig elastikforbinding i hele underarmens længde. Armen kan derefter lægges i armbakken, hvorefter den er usteril.
Åben udtagning af arterie radialis
RA lokaliseres lige proksimalt for håndleddet. Der anlægges en kort 3-4 cm. incision lige ulnart for arterien. Incisionen stoppes distalt ca 1 cm fra håndleddets bøjefure. Med saks åbnes karskeden omkring a. radialis og de to commitante vener. Pediklen fritlægges og der placeres en vessel-loop omkring pediklen. En bulldog påsættes pediklen og der observeres på SAT måleren, at der efter 60 sekunders okklusion fortsat er pulsatilt signal og en tilfredsstillende saturation. Hvis dette er opfyldt kan proceduren fortsættes med fuld incision over RA. Der anlægges en let buet hudincision fra mediale sene af m. biceps brachii gående ned til den incision, der allerede er gjort proksimalt for håndleddet. Med diatermi kan der åbnes ned til den muskulære fascie proksimalt, men der hvor senerne fra m. brachioradialis og m. flexor carpi radialis divergerer dukker arterien frem og kan potentielt skades af diatermi, hvorfor saks primært bør benyttes til dissektion af distale halvdel. Generelt skal subcutis deles på den ulnare side af RA’s forløb. Starion pincetten (CardioForceps by Starion™) åbnes sterilt og kobles til Universal Power Supply (by Starion ). Starion pincetten benyttes ved at gribe om det væv eller sidegrene, man ønsker delt, hvorefter man benytter pedalerne til ligation. Den ene pedal udløser variabel energi og den anden fuld energi. Såfremt variabel energi giver tilfredsstillende ligation benyttes denne. Fascien kan deles med saks eller med brug af Starion pincetten. Bevægende sig proksimalt deles sidegrenen med Starion pincetten indtil man møder den store interosseusgren eller a. ulnaris. Disse lades urørte. Der påsættes mosquito både proksimalt og distalt, hvorefter arterien deles med arteriesaksen. Den proksimale ende markeres med stor clips og alle sidegrenene clipses. RA graften placeres i graftvæsken, men påsættes ikke knopkanyle, som ellers er kutyme ved veneudtagning. Tilbageblivende arterieenderne ligeres med Vicryl 3-0. Stor clips kan benyttes som supplement ved proksimale ende, men bør ikke påsættes ved håndleddet, da det kan give gener. Subcutis lukkes med fortløbende Vicryl 3-0 efterfulgt af intracutan fortløbende Vicryl Rapid 4-0.
Klassisk benyttes artiklen af Reyes til beskrivelse af åben udtagning af arterie radialis2.
Skopisk udtagning af arterie radialis
RA lokaliseres lige proksimalt for håndleddet. Der anlægges en kort 3 cm. incision lige ulnart for arterien. Incisionen stoppes distalt ca 1 cm fra håndleddets bøjefure. Med saks åbnes karskeden omkring a. radialis og de to commitante vener. Pediklen fritlægges og der placeres en vessel-loop omkring pediklen. En bulldog påsættes pediklen og der observeres på SAT måleren, at der efter 60 sekunders okklusion fortsat er pulsatilt signal og en tilfredsstillende saturation. Hvis dette er opfyldt kan proceduren fortsættes med udpakning af engangsudstyret (Vasoview™ Hemopro™ by Maquet). Udover standard udstyr som ved åben udtagning af RA skal der også benyttes en lille selvholdende sårhage, en smal Langenbeck og en coated/beskyttet diatermispids, hvor kun spidsen af diatermien kan komme i kontakt med væv. Udstyret gøres til rette på et separat sterilt assistancebord. Der gives 5000 IE heparin og anæstesiologisk stiles mod et maksimalt systolisk blodtryk på 90 mmHg, da indgrebet ikke foregår i blodtomhed. Skopet kobles gennem steril pose til kameraet på skopisøjlen. Der udpakkes et sterilt lyskabel og en steril CO2 slange. På CO2 slangen afklippes luer-locken tættest på filteret for at denne ende kan påsættes CO2 kilden. Desuden et sterilt sort kabel, som tilsluttes strømkilden. Skopets spids aftørres med anti-dug serviet og dissektionsspidsen påskrues. Der skal nu gøres plads til skopiporten. Med selvholdende sårhage og dissektion med saks og diatermi gøres ca. 3 cm. langt hulrum under huden gående proksimalt fra incisionen delende både karskeden og fascien. Porten placeres på skopet og CO2 kilden kobles til. Forsigtigt indføres skopets spids i kaviteten, ovenpå RA. Porten indføres når spidsen er ca. 5 cm inde i kaviteten. RA frigøres, ved at dissektionsspidsen først føres ovenpå RA og efterfølgende under RA, indtil man proksimalt når en stor interosseusgren alternativt delingsstedet hvor a. ulnaris mødes. Sidegrenene fridissekeres så de er klar til ligering. Skopet retraheres efter endt dissektion, dissektionsspidsen skrues af og der skiftes til harvester modulet. CO2 slangen kobles til den gennemsigtige kanal og 5 ml sprøjte med vand kobles til den blå kanal.Portens gummiring skiftes til større størrelse, kaviteten suges rent for blod og harvesteren indføres. Fascien over arterien deles nu med harvester instrumentet indtil der er plads til at hele harvester modulet kan passere. Dette føres helt proksimalt og sidegrenene ligeres fortløbende i distal retning ved at benytte C-ringen til visualisering og harverster instrumentet til deling af sidegrenene. Når RA ligger frit i skopikanalen gøres stab-incision sv.t. proksimale ende af dissektionskanalen og RA gribes med mosquito gennem denne incision. RA trækkes frem mod overflade og deles med arteriesaks distalt for mosquitoen, den løse ende indføres igen i dissektionskanalen og den nu frie RA trækkes varsomt med skopet ud gennem incisionen ved håndleddet. Den proksimale del af RA frigøres med diatermi, der påsættes mosquito distalt og RA deles med ateriesaks. Den proksimale ende markeres med stor clips og alle sidegrenene clipses. RA graften placeres i graftvæsken, men påsættes ikke knopkanyle, som ellers er kutyme ved veneudtagning. Begge de tilbageblivende ender af RA proksimalt og distalt ligeres med Vicryl 3-0. Ved håndledet benyttes ikke clips, da disse kan give gener. Distale incision lukkes med Vicryl 3-0 i subcutis og Vicryl rapid 4-0 intradermalt. Proksimale stab-incision lukkes med steri-strips eller enkelt sutur.
Teknikken ved skopisk udtagning er bedst beskrevet i artiklen fra Bisleri3.
Faldgruber
Incisionen over a. radialis anlægges lige ulnart for arterien for at nedsætte risikoen for læsion af n. subcutaneus lateralis , der løber lige radialt for a. radialis.
En interosseusgren kan afgå fra a. radialis helt proksimalt. Denne komprimeres ikke ved Allen’s test.
5-10 cm. proksimalt for håndleddet kan der afgå en stor dorsal gren, som ikke komprimeres ved Allen’s test.
Håndteringen af arteriegraften bør være varsomt, da der er risiko for at udløse spasme.
Fascien bør ikke lukkes efter RA-graften er udtaget, da det vil øge risikoen for compartmentsyndrom.
Hæmostasen bør være omhyggelig og såfremt det bedømmes nødvendigt, må der anlægges et 14F sugedræn i cicatricen.
Ved større blødning kan man komprimere a. brachialis lige i albuefruen for at derefter lokalisere og forsørge blødningskilden. (Man kan også komprimere med en blodtryksmanchet)
Ved skopisk radialis høst skal dissektionen foregå mere nænsomt end ved venehøst.
Pladsforholdene i armen er strammere og der er derfor større risiko for at ridse graften.
Medicinsk behandling
Amlodipin: 10 mg gives dagligt fra aftenen før operationen og i 3 måneder postoperativt.
NTG: Opstartes peroperativt og gives i.v. indtil udskrivelsen fra ITA.
Ansvar og organisering
1. reservelæge ###NAVN### ###NAVN###
Overlæge ###NAVN### ###NAVN###, sektionsleder for voksenkirurgi i Afdeling for Hjerte- og lungekirurgi.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
1. Buxton BF, Seevanayagam S, Kaiche R. Use of radial artery for coronary revascularization. Multimedia Manual of Cardio-Thoracic Surgery. 2007;2007(0219). Available at: http://mmcts.oxfordjournals.org/cgi/doi/10.1510/mmcts.2005.001701. Åbnet Juni 10, 2012.
2. Reyes A, Frame R, Brodman R. Technique for Harvesting the Radial Artery as a Coronary Artery Bypass Graft. Ann Thorac Surg. 1995;1995(59):118–126.
3. Bisleri G, Muneretto C. Endoscopic radial artery harvesting. Multimedia Manual of Cardio-Thoracic Surgery. 2009;2009(0907). Available at: http://mmcts.oxfordjournals.org/cgi/doi/10.1510/mmcts.2008.003780. Åbnet Juni 10, 2012.
Akkrediteringsstandarder
Ikke anført.
Bilag
Ikke aktuelt.