Læger i Afdeling for Hjerte- og Lungekirurgi, der udfører høst af v. sahena magna til CABG.
Høst vil sige udtagelse af vene til CABG, endoskopisk (EVH – endoscopic vein harvest) og åbent (OVH – open vein harvest).
Anatomi
Vena saphena magna løber lige foran mediale malleol, går herefter lige bag margo medialis tibiae, postero-medialt ved knæet (afgiver typisk her en del sidegrene), løber medialt på femur inden venen svinger op til stella venosum i lysken. Den sensoriske nerve n. saphenus ligger klods på venen særligt distalt.
Endoskopisk høst af vena saphena magna (EVH) (1,2):
Generelt kan alle tilbydes EVH. EVH reducerer risikoen for sårkomplikationer og kroniske smerter. Venegraftens kvalitet og holdbarhed efter EVH svarer til resultaterne efter åben høst. Patienter med diabetes, BMI > 30 og / eller symptomer på perifer arteriel insufficiens (claudicatio, amputation mv.) bør tilbydes EVH. Kirurgen afgør, hvilke patienter, der kan få udført EVH.
Som højrehåndet operatør vælges om muligt udtagning af vena saphena magna fra højre ben, da venegraften som standard udtages fra femur. Rent praktisk er dette en fordel ved betjening af skopet, men udtagning fra venstre ben er også muligt og endda ønskværdigt, hvis man, som venstrehåndet udtager venegraften fra femur eller som højrehåndet udtager venegraften fra crus.
Forberedelse
Endoskopet kobles gennem steril pose til kamerahoved med ledning, som tilsluttes på endoskopisøjlen. På siden af endoskopet skrues et sterilt gråt lyslederkabel. Endoskopet hvidbalanceres vha. hvid serviet, og spidsen fugtes med anti-dug serviet. Placer benet med flekteret og udadroteret knæ vha. foldet steril kittel under knæhasen.
Procedure
Lige posteriort og proximalt for mediale femurkondyl, over furen mellem m. sartorius og m. gracilis ved pes anserinus, anlægges en 2 cm incision. Venen opsøges med saks og pincet evt. vha. selvholdende sårhage. Der placeres gummibændel (vaso-loop) omkring venen og sidegrene umiddelbart synlige via incisionen deles som ved åben udtagning. Der gives 5000 IE heparin i.v., når venen er bedømt egnet til endoskopisk høst.
Nu kan engangsudstyret pakkes ud (VasoView Hemopro 2 fra Maquet) og dissektionsspidsen skrues på endoskopet. Porten med den allerede monterede grå pakning føres over endoskopet, som indføres i incisionen langs den superficielle side af venen. Der dissekeres med roterende bevægelser en ca. 4 cm lang tunnel på den superficielle side af venen, for at gøre plads til porten. Herefter kan porten føres over endoskopet ind i tunnelen og fixeres med den oppustelige cuff. Denne inflateres via den kort studs vha. 30 ml sprøjten. Steril CO2 slange med luer-lock skrues på portens gummislange. CO2 slangen tilsluttes CO2 kilden på endoskopisøjlen. CO2 indblæsning startes på laveste niveau, men kan øges ved utæthed i porten, til medium eller højt flow. Vær opmærksom på risikoen for CO2 emboli eller øget pCO2 i patientens blod.
Dissektionen fortsætter nu med roterende bevægelser langs den superficielle side af venen til endoskopet ikke kan avanceres længere eller lysken nås. Herefter retraheres endoskopet, og samme procedure foretages profund for venen. Stort set alt bindevæv omkring venens fulde længde løsnes, så den hænger frit i sidegrene i tunnelen.
Endoskopet retraheres atter og dissektionsspidsen afmonteres og harvesteren påmonteres endoskopet. CO2 slangen flyttes nu til harvesterens tykke gummislange med studs. Den tynde blå slange påmonteres en 5 ml sprøjte med saltvand til rensning af endoskopets optik undervejs. For at skylle skal C-ringen fremføres, så vandet rammer optikken. Den bipolære diatermi med næb indføres med lukkede kæber i harvesterens kanal. Diatermien kobles via steril sort ledning til strømforsyningen på endoskopisøjlen. Styrken sættes til 3 for optimal forsegling og deling af sidegrene.
Portens grå gummipakning udskiftes til den større beregnet til harvesteren. Endoskop med harvester indføres nu i tunnelen så proximalt som muligt. C-ringen benyttes til at mobilisere venen og i længst mulig afstand herfra koaguleres og deles sidegrenene med diatermiens næb. Næbbet holdes med den konkave side mod venen og den konvekse mod tunnelvæggen. Brændefunktionen er lokaliseret til mellem kæberne, men også på næbspidsens ydre konkave side. Sidstnævnte benyttes til punktkoagulering ved evt. blødning fra delt sidegren på tunnelvæggen. Venen frigøres herved successivt fra sidegrenene og evt. bindevævsstrøg, fra lyske til knæ. Ved evt. generende røg i tunnelen kan diaterminæbbet åbnes og herved aktivere et røgsug mellem kæberne.
Til slut føres harvesteren atter helt proximalt til lysken. Vha. palpation og lyset fra endoskopets spids lokaliseres tunnelen, og der laves stik-incision i lysken med spidst knivsblad. Herigennem gribes venen med mosquito vha. endoskopet til visualisering. Venen føres gennem huden og klippes over distalt for mosquitoen. Venestumpen proximalt for mosquitoen gennemstikkes og ligeres. C-ringen benyttes til at trække venen distalt ud af tunnelen. Ved eventuel modstand efterses tunnelen og oversete sidegrene eller bindevævsstrøg deles.
Alt efter hvor lang en vene der ønskes, kan dissektionsspidsen og efterfølgende harvester rettes distalt mhp fridissekering af venen ned på crus, så langt pladsforholdene tilllader det. Venens distale ende ligeres i incisionen ved knæet eller via stik-incision på crus, som beskrevet for lysken. Der indføres i venens distale ende en knopkanyle, som fikseres med ligatur. Venen kan nu dilateres skånsomt med venesuppe og sidegrenene clipses med 2 hæmoclips. Tunnelen tømmes for blod ved rulning af serviet herover. Stik-incisioner lukkes med steri-strips og knæincisionen sys med Vicryl 3-0 i subcutis og Vicryl 4-0 i huden.
Åben høst af vena saphena magna (OVH) (3):
Der indledes med 5 cm incision over venen 3-5 cm proximalt for malleolen. Hvis venen ikke visualiseres, lægges snittet ved den formodede position af venen. Store hudvener kan fejltolkes som v. saphena magna, men de er ubrugelige. Der dissekeres klods på venen og herefter kan dannes et spatium mellem venen og overliggende væv med saks og pincet. Det er vigtigt at holde sig lige over og klods på venen for let at kunne danne ovennævnte spatium. Venen eksponeres herved gradvis med tunnelering proximalt i sit forløb, huden incideres med kniv og mellemliggende subkutane væv gennemklippes og blødning forsørges med el-koagulation.
Incisionen kan opdeles i flere incisioner vha. 4-6 cm hudbroer, hvorunder venen fridissekeres ved tunnelering. Når en passende længde af venen er eksponeret, løftes den distalt og fridissekeres fra det omliggende væv. Dissektionen foregår overvejende stumpt med saks eller moskito. Enkelte fibrøse strøg skal evt. klippes. Klip altid et stykke fra venen, så evt. oversete sidegrene kan clipses. N. saphenus og dennes sidegrene skal bevares. Venens sidegrene ligeres (vicryl 3-0) eller clipses omhyggeligt i passende afstand fra venen. Specielt skal undgås ligering for tæt på hovedstammen, idet det giver indkærvning i venen. Sidegrenene skal ligeres (4 knuder) eller clipses betryggende med 2 hæmoclips, idet blødning ved skredet sutur/clips kan være fatal pga. tamponade.
Perifert clipses sidegrenene mindst 5 mm fra ligaturen. Herefter kan sidegrenen overklippes mindst 3 mm fra ligaturen, så ligaturen ikke skrider pga. for kort tut.
Venen skal behandles forsigtigt for at undgå intimaskade. Med pincet gribes kun i adventitia. El-koagulering skal ske i betryggende afstand fra venen og huden. Når hele venen er løsnet fra det omgivende væv, sættes en moskito centralt og perifert på venen. Perifert klippes venen halvt igennem og der indføres en tyk knopkanyle. Kanylen fixeres med vicryl 3-0. Venen gennemsprøjtes og dilateres nænsomt og evt. oversete sidegrene ligeres med vicryl 3-0 eller clipses. Huller sutureres med prolene 7-0. Herefter udklippes venen indenfor moskitoerne. Proximale og distale ender af venen på benet ligeres eller gennemstikkes omhyggeligt med vicryl 3-0 samtidig med at moskitoer fjernes.
Benet lukkes fortløbende i subcutis (vicryl 2-0) og cutis (monocryl 4-0). Ved siven fra femur lægges et subcutant harmonikadræn str. 16-18.
Fælles for åben og endoskopisk vene:
Afsluttende bandageres med plaster, gaze og elastikbind fra foden til proximalt for hvor venen er fjernet. Patienten bør bruge TED-strømpe 4-6 uger
I tvivlstilfælde (venens længde, tykkelse, kvalitet og beliggenhed) konfereres med operatøren. Man konfererer med operatøren inden moskitoerne påsættes.
Overlæge ###NAVN### ###NAVN###, sektionsleder for voksenkirurgi i Afdeling for Hjerte- og Lungekirurgi.
Referencer:
1. Zenati MA, Bhatt DL, Bakaeen FG, Stock EM, et al. REGROUP Trial Investigators. Randomized Trial of Endoscopic or Open Vein-Graft Harvesting for Coronary-Artery Bypass. N Engl J Med. 2019 Jan 10;380(2):132-141.
2. Vasoview Hemopro 2. Endoscopic Vessel Harvesting System. Training Manual. Maquet / Getinge. 2018.
3. Kouchoukos NT, Blackstone EH, Hanley FL, Kirklin JK. Kirklin / Barratt-Boyes Cardiac Surgery: Morphology, Diagnostic Criteria, Natural History, Techniques, Results, and Indications. Philadelphia: Elsevier/Saunders, 2013.
Ingen anført.
Ingen bilag.