Instruks for brug af extern pacemaker efter hjertekirurgi.
Læger ansat i Thoraxkirurgisk Klinik med ansvar for behandling af hjertekirurgiske patienter.
Hjertekirurgi og særligt brug af kardioplegi medfører ofte forbigående (sjældent permanent) sinusknude eller AV-knude dysfunktion. Pacing er derfor ofte nødvendigt ved afgang fra hjertelungemaskine og de første postoperative døgn samt ved medicinudløst bradykardi og AV-blok. Pacing med højere frekvens end patientens egenrytme kan undertrykke extrasystoler eller forebygge atrieflimren. Fastratepacing kan konvertere atrieflagren. Atrieelektroderne benyttes til EKG-diagnostik fx. ved tvivl om atrieflimren.
Pacemakeren er forbundet enten til hjertets yderside via epikardielle paceelektroder / pacewirer (kirurgisk) eller via venesystemet med transvenøse paceelektroder (kardiologisk).
Intern eller permanent pacemaker er implanteret i patienten, typisk i regio pectoralis eller abdominalt. Permanente epikardielle elektroder implanteres når der ikke kan anlægges transvenøse elektroder. Dette foregår ved åben operation eller videoassisteret thorakoskopisk (VATS).
Extern eller temporær pacemaker forefindes uden for patientens legeme. I akutte situationer anlægges paceelektrode transvenøst hos kardiologerne i kardiologisk laboratorium. Temporære epikardielle elektroder implanteres rutinemæssigt i forbindelse med hjerteoperation. Vi benytter rutinemæssigt bipolære elektroder: to blå ledninger på højre atrium og to hvide på højre ventrikel, alle 4 føres samlet ud gennem huden ved venstre kurvatur. Ledningerne sidder overfladisk i epikardiet og kan seponeres med minimal risiko for alvorlig blødning (ved INR under 2,5 - se særskilt instruks).
Atrieelektroderne tilkobles pacemakerens 2 atriestik og ventrikelelektroderne til de 2 ventrikelstik. Output på atrier og ventrikler sættes til 10-20 mA.
Afdelingens standard externe pacemaker er Medtronic model 5388. Den kan indstilles til alle funktioner nævnt i denne vejledning:
De øverste to sæt lamper på pacemakeren “pace” og “sense” for hhv. atrier (A) og ventrikler (V) fortæller om pacemakeren hhv. pacer eller senser. Til højre herfor lås / lås op knap. Nedenfor drejeknapper med hhv. frekvens, atrieoutput, ventrikeloutput og tilhørende display. I display nedenfor findes menuer med bla. A og V sensitivitet, øvre ventrikelfrekvensgrænse ved DDD, PR (AV) -interval, rapid atrial pacing.
Nederst findes emergency knappen som udløser asynkron pacing (D00) med max output på atrier og ventrikler med frekvens 80. Endelig on / off knapper og pause knap til brug for kortvarig pacing pause mhp. tjek af patientens egenrytme. I bunden knap til udløsning af batteriskuffen på højre nedre side ( 9 volts batteri).
Capture: Aktiveret pacemaker der giver QRS-komplekser og puls.
Exit blok: Pacespikes i EKG efterfølges ikke af P-tak eller QRS-kompleks.
Manglende output: Manglende pacespikes trods aktiveret pacemaker.
Pacetærskel: Mindste strømstyrke (mA) for at opnå capture.
Sensetærskel: Den signalamplitude (mV) hvorunder sensing af egenrytme inhiberer paceimpulsen.
Undersensing: Pacemaker pacer på trods af tilstrækkelig egenrytme.
Oversensing: Pacemaker inhiberes af elektrisk støj fra fx muskler eller ikke relevant hjertekammer.
Hjertekirurgisk pacemaker nomenklatur:
1. bogstav - Hvilket kammer paces: A, atrium. V, ventrikel. D, begge kamre.
2. bogstav - Hvilket kammer senses: A, atrium. V, ventrikel. D, begge kamre. 0, intet.
3. bogstav - Respons på sensing: D, inhiberer eller trigger (output efter indstillet PR-interval). I, inhiberer. 0, intet.
A00 Atrial asynkron pacing
Atrieoutput helt upåvirket af atrial egenrytme
AAI Atrial demand pacing
Atrieoutput inhiberes af atrial egenrytme
VVI Ventrikulær demand pacing
Ventrikeloutput inhiberes af ventrikulær egenrytme
DDD Atrioventrikulær sekventiel pacing (begge kamrer senses)
Atrie- og ventrikeloutput inhiberes både af atrial og ventrikulær egenrytme
DVI Atrioventrikulær sekventiel pacing (ventrikulær demand)
Atrie- og ventrikeloutput inhiberes kun af ventrikulær egenrytme
Generelt
Atriepacing foretrækkes ved normal overledning pga. simultan biventrikulær aktivering i højere grad end ved AV-pacing. AV-pacing er en fordel frem for ventrikelpacing pga. atriernes bidrag til ventrikelfyldningen. Bipolær atriepacing giver pacespikes og overledning på EKG-overvågning som kan være svære at skelne fra normalslag. Ventrikelpacing giver brede ventrikulære QRS-komplekser. I den umiddelbar postoperative periode (1.-2. døgn) opnås optimal hæmodynamik ved hjertefrekvens på ca 90. Senere ved behov for bradykardi backup indstilles typisk til frekvens 40 så telemetrien sidenhen kan gennemses for perioder med evt. pacebehov.
Patienter afhængige af pacemaker informeres om forsigtig omgang med paceelektroder og pacemaker. Fast vagt ved delirøse patienter instrueres ligeledes.
Kardiologisk tilsyn mhp. evt. permanent pacemaker bestilles efter ca. 5-7 dage når patienten fortsat er pacemakerafhængig, elektrolytter normale og alle antiarrytmika har været seponeret mere end et par dage.
Atriepacing
AAI bruges hyppigst, indikationer:
— Sinusbradykardi
— Langsom nodalrytme
— Ønske om øget hjertefrekvens ved sinusrytme
— Suppression af extrasystoler (ventrikulære og supraventrikulære)
— Forebyggelse af atrieflimren ved indstilling af pacemakerfrekvensen højere end egenrytmen ved sinusrytme.
A00 benyttes sjældent og da ved elektrisk støj medførende oversensing som ikke kan elimineres ved at øge sense tærsklen (mindske sensitiviteten). Sensetærskel for atrier er typisk 0,5 mV.
Fastrate pacing (også kaldet overdrive eller rapid atrial pacing) kan forsøges ved atrieflagren (samt atrial og AV-nodal-reentry takykardi):
Stopvogn og defibrillator skal være på stuen. Kun atrieelektroderne forbindes til pacemakeren der øges til maximum output (20 mA). Ved først at pace med en frekvens på 10-15 over ventrikelfrekvensen, sikres det at ventriklerne ikke paces med ventrikelflimmer til følge. Når der er atrie capture øges frekvensen langsomt til flimmerliniens udseende ændres (20-30% over ventrikelfrekvensen). Pacing op til 1 minut kan være nødvendigt. Pacemakeren slukkes pludseligt og der kan nu ses sinusrytme, pause efterfulgt af sinusrytme, atrieflimren eller fortsat atrieflagren.
Atrioventrikulær (AV) sekventiel pacing
DDD indikationer:
— 3. grads AV-blok
— 2. grads AV-blok med ønske om 1:1 overledning
— 1. grads AV-blok hvis 1:1 overledning ikke kan opnås ved højere frekvens pga. et langt PR interval.
DDD medfører sensing af atrieaktivitet og herefter ventrikeloutput efter forudindstillet PR-interval. En patient med DDD-pacing indstillet til frekvens 60 vil således få en ventrikelfrekvens på 100 hvis atriefrekvensen er 100.
PR-intervallet er typisk indstillet til 180 msek. Cardiac output kan bedres ved at øge eller mindske PR-intervallet og derved ændre den ventrikulære fyldningstid.
Pludselig hæmodynamisk forværring under AV-pacing kan skyldes debut af atrieflimren med tab af atriekontraktion. AV-pacing er ineffektiv ved atrieflimren/-flagren og man skal være opmærksom på, at der ikke direkte overledes medførende en meget hurtig ventrikelfrekvens. En indstillet øvre frekvensgrænse hindrer dette, men der bør skiftes til VVI.
Ved manglende atrieaktivitet kan både DDD og DVI benyttes. DVI er en fordel ved anfaldsvis supraventrikulær takykardi samtidig med 3. grads AV-blok.
Ventrikelpacing
VVI indikationer:
— Langsom ventrikelfrekvens ved atrieflimren/-flagren
— Ikke fungerende atriepace
— Ventrikulær takykardi uden hæmodynamisk kollaps
(overdrive pacing - sjældent scenario)
Hvis en patient er afhængig af ventrikelpacing skal pacetærsklen testes dagligt. Pacetærsklen stiger gradvist pga. ødem, inflammation og thrombedannelse omkring elektroderne. Pacemakertest foregår altid med patienten i sengeleje. Ventrikeloutput reduceres gradvist indtil der ikke er capture og øges herefter hurtigt igen. Velfungerende elektroder har tærskel på ca 1 mA og ved stigning til over 10 mA bør man overveje anlæggelse af transvenøst system (temporært eller permanent).
Udover på operationsstuen (diatermi kan inhibere pacemakeren) må asynkron ventrikelpacing (V00 eller D00) ikke benyttes da evt. pacing på T-takken i den vulnerable periode vil kunne udløse ventrikelflimmer.
Af samme grund bør den ventrikulære sensetærskel ved VVI-pacing også testes for at undgå undersensing og dermed pacing i den vulnerable periode. Det gøres rent praktisk ved at reducere pace frekvensen til lavere end patientens egenrytme. Herefter mindskes sensitiviteten ved at øge amplituden (mV) hvorunder egenrytme ikke opfanges og dermed ikke inhiberer pacing. Sensetærsklen er nået når der ses malplacerede pacespikes eller når paceindikatoren blinker selvom der er relevant egenrytme og pacing ikke er indiceret. Sensetærsklen indstilles typisk til 2 mV.
Paceelektroder med stik der ikke benyttes bør altid være isoleret med sin hætte for at kortslutning (diverse jævn- og vekselstrømkilder) ikke kan udløse ventrikelflimmer.
Fejlfinding
Malfungerende pacing kan skyldes dårlig forbindelse mellem paceelektroder og stikkene som sættes i pacemakeren, men et stik kan også være røget ud. Pacemakeren kan være defekt efter fx. tab på gulv, men de er nu ret robuste, oftest er der tale om batterimangel.
En eller flere paceelektroder kan være disloceret fra epicardiet. Endelig kan uopdaget atrieflimren medføre manglende atriecapture og dermed manglende output ved AAI.
Når elektroder, forbindelser og pacemaker er tjekket kan det forsøges at øge pacemakeren til max output (20 mA). I nødstilfælde benyt evt. emergency knappen.
Det kan evt. hjælpe at ændre polaritet på elektroderne dvs. at bytte om på enten atrieelektroderne - de blå stik byttes, eller ventrikelelektroderne - de hvide stik byttes. Det kan også forsøges at unipolarisere elektroderne ved at koble den positive elektrode til huden med fx. en EKG-elektrode. Ved atrieflimren skiftes til VVI.
I nødsituationer ved pacesvigt hos paceafhængig patient, må kardiolog tilkaldes mhp. anlæggelse af transvenøse paceelektroder. Kald evt. hjertestopholdet og i ventetiden
Læger ansat i thoraxkirurgisk afdeling med ansvar for behandling af hjertekirurgiske patienter.
RM Bojar. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. Fifth edition.
Dansk Cardiologisk selskab. Den nationale kardiologisk behandlingsvejledning: nbv.cardio.dk
Ikke angivet.
Ingen bilag.