Notattyper

Statusnotat

ID: (kode ###DIVERSE###

Status (her og nu) - Status på aktuel helbredstilstand og problemer.

Gennemgang og status for patientens tilstand, behandling og plan. Benyttes typisk til opsamling på den samlede behandlingsplan hver 3-5 dag.

Statusnotat anvendes til at opsummere plejeforløb for at skabe kontinuitet og overblik, fx ved længerevarende indlæggelses- og/komplekse forløb med megen dokumentation.

• Hvilke problemer er der tale om
• Hvordan har tilstanden ændret sig
• Hvilke tiltag har virket / ikke virket
• Hvad er den aktuelle status

Anvendes på intensiv (4141) til dokumentation efter hver vagt. Der bruges statussøgeord og handlingssøgeord.  

Resumé (kode ###DIVERSE###)

Anvendes udelukkende af læger, tandlæger, psykologer og jordemødre

Sygeplejersker anvender statusnotat.

Flytningsnotat

ID:(kode ###DIVERSE###

Bruges i forbindelse med at patienten flyttes mellem afsnit/afdelinger, både internt og eksternt på hospitalerne i henholdsvis Region Sjælland og Region Hovedstaden.

Ved overflytning mellem regioner skal lægen udskrive patienten og udfærdige et udskrivelsesresumé.

Forskningsnotat

ID: (###DIVERSE###

Bruges i forbindelse med forskningsrelaterede aktiviteter.

Mors (###DIVERSE###

Mors under Navigatorer anvendes i forbindelse med mors.

Hjertestop

ID:(kode ###DIVERSE###)

Notat til anførsel af behandlinger og aktiviteter ifm. hjertestop - både for personale i stamafdeling og tilkaldte afdelinger.

Konferencenotat

ID: ( ###DIVERSE###

Bruges i forbindelse med patientrelaterede konferencer, inkl. MDT. Oprettes via aktiviteten Team/Tværfaglig konference.

Kontinuationsnotat

ID:(1)

Bruges til ambulante notater og daglige lægelige stuegangsnotater for indlagte.

Anvendes desuden ved delegerede lægefaglige opgaver. Anvendes af sundhedspersoner når indholdet har relation til delegerede lægelige opgaver.

MAT notat

ID: (###DIVERSE###)

Notat til anførsel af observationer, behandlinger og aktiviteter ifm. MAT kald - både for personale i stamafdeling og tilkaldte afdelinger.

Plejenotat - fremsøges under aktivitetsknap - operation

Ved særlige beskeder til operationssygeplejersken (vedrørende lejring, angst, protese eksempelvis) udfyldes.

Anvendes af anæstesisygeplejersker i det perioperative forløb- som supplement

Procedurenotat

ID:(3)

Bruges ifm. ikke operationsrelaterede procedurer f.eks. lumbalpunktur, biopsier.

Anlæggelse af dræn og katetre oprettes som LDA og dokumenteres i vurderingsskema.

Patientplannotat

ID:(kode ###DIVERSE###

Anvendes til beskrivelser af individuelle patientplaner, hvor der indhentes en smarttekst/Smartphrase som skabelon.

Alle aktuelle planer samles i samme notat - se link 6. 

Vurderingsskemanotat

ID:(kode ###DIVERSE###)          

Notat som primært skabes i aktiviteten vurderingsskema, kan være knyttet til rækker i vurderingsskemaerne eller indeholde en faglig vurdering.

For sygeplejersker benyttes denne notattype til faggruppens indbyrdes faglige informationsudveksling.

Projektnotat

ID: (###DIVERSE###)

Alle notater som relaterer sig til patientens deltagelse i et projekt, herunder inklusions- og afslutnings notatet.

Tæt relation til forskningsmodulet i SP

Samtalenotat

ID(###DIVERSE###)

Anvendes til formaliserede planlagte samtaler, eksempelvis ved samtaler mellem patient/pårørende og tværfagligt team.

Telefonnotat

ID:(###DIVERSE###)

Aftaler og indhold i telefonisk samtale med patient. Anvendes kun ved ambulante patientforløb eller hvis patienten er udskrevet. Dannes via Telefon ikonet.

OP-sygepleje

ID: (###DIVERSE###)

Her dokumenteres sygepleje under operation

Navigatorer og aktivitetsknapper

Patientplaner - se patientplannotat

Vurderingsskemaer

Vurderingsskemaer anvendes til dokumentation af daglige observationer inden for faglige og specialespecifikke områder. Data indtastes her, deles tværfagligt og vil kunne genfindes andre steder i journalen, hvor de er relevante og giver mening i øvrige dokumentationssammenhænge.

Vurderingsskemaerne giver mulighed for at følge udvikling og mønster over tid i relation til den enkelte patients aktuelle tilstand.

Telefonkonsultation/telefonkontakt (Ambulant kontakt)

Konsultation med patienten, enten ved at patienten ringes op, eller ved at patienterne ringer ind i ambulatoriet. Står i stedet for et besøg med fysisk fremmøde i ambulatoriet.

Flytning til transit

Anvendes ved patienter der flyttes til andre afdelinger eller hospitaler i Region H.

Det er den korrekte måde at sikre os, at andre kan arbejde videre i samme forløb og med samme patientplaner.

Udskrivning

Anvendes kun ved udskrivning til hjemmet, hospitaler udenfor Region H. og ved mors. 

FYI

Anvendes til specielle bemærkninger, som er væsentlige for hele patientens forløb på tværs af specialer. Eksempelvis nåleskræk eller frail.

CAVE

Anvendes til at beskrive intolerance, eksempelvis fødevareallergi.