Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Bilag
Målgrupper og anvendelsesområde
De fleste smerteregistreringsmetoder og redskaber til smertescoring tager udgangspunkt i at patienten er habile og kan udtrykke sig verbalt om oplevelsen af smerter. Førstevalget til systematisk smertevurdering og dokumentation er i det tilfælde VAS (Visuel Analog Skala) jf. regional vejledning Smertevurdering og smertedokumentation, generelle principper for
Der er behov for en systematisk registrering og vurdering af smerter hos den bevidsthedssvækkede patient med Glasgow Coma Score (GCS<9), samt systematisk at registrere og vurdere smerter hos den mere bevidste patient med kognitive og/eller kommunikative vanskeligheder, hvor en VAS skala ikke kan benyttes (GCS<9). På baggrund af litteraturstudier er Nociception Coma Scale- Revised (NCS-R) udvalgt til afprøvning til afd.s patientgruppe. (se bilag : lommefolderblade).
Instruksen kan bidrage til systematisk registrering og vurdering af smerter hos den bevidsthedssvækkede patient, samt tilstræbe at patienten opnår størst mulig smertefrihed med færrest mulige bivirkninger. Målgruppen er al klinisk personale involveret i vurdering og dokumentation af smerteobservationer hos afdelingens indlagte patienter. Se desuden afsnit om ansvar nedenfor.
Ved afdelingens smerteprojekt - ½ års afprøvning af NCS-R i klinisk praksis (2016)- fandt man at skalaen ikke er egnet til alle patienter med svækket bevidsthed. Derfor vil den samlede vurdering af smerter hos den bevidsthedssvækkede patient altid bero på en individuel klinisk sygeplejefaglig og tværfaglig vurdering af den enkelte patients reaktioner og symptomer. NCS-R kan vælges, hvis læge og sygeplejerske skønner det hensigtsmæssigt til systematisk smerteregistrering.
Definitioner
Smerter:
’En ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse, der er forbundet med aktuel eller truende vævsbeskadigelse, eller som beskrives i vendinger svarende til en sådan beskadigelse’.
Neuropatiske smerter:
’Smerter forårsaget af en primær læsion eller dysfunktion i det perifere eller centrale nervesystem’
Nociception: En aktuel eller potentiel vævskade, hvor der frigives smertefremkaldende stoffer, som stimulerer nociceptorer i området (IASP 2008)
Fremgangsmåde
Bemærk! NCS-R indgår ikke i Sundhedsplatformen trods indgivet ønske i 2016.
Pr. maj 2019 afventes afprøvning af ny smerteskala fra afdelingens forskningsenhed v. forskningsleder ###NAVN###.
Anvisninger på observationer og vurderinger: (er angivet på fortrykt plejeplan, som er på afd.s P-drev, mappen 'PLEJEPLANER' samt som bilag nedenfor):
Såfremt NCS-R vælges til systematisk smerteregistrering, anvendes denne på følgend måde:
- Alle patienter >15 år scores med NCS-R x1 i hver vagt i 3 døgn ved indlæggelse
- Når der identificeres smerter (NCS-R 4 eller derover) oprettes plejeplan for smertevurdering og -behandling af patienter med nedsat bevidsthed.
- Det angives om patienten er scoret ved NCS-R i hvile eller aktivitet
- Der tages stilling til evt. re-scoring efter indgift af smertestillende medicin
- Som udgangs punkt skal der gives analgetika hvis patienten viser symptomer på smerte og/eller en NCS-R score på 4 eller derover
- Dette skal dog altid vurderes ud fra patientens norm (habituelt), samt andre tilstande så som obstipation, UVI, autonom dysfunktion, infektion, angst etc.
- Da patienten ikke subjektivt kan angive smerter eller effekt af smertestillende interventioner beror effekt-måling desuden på en sygeplejefaglig vurdering og neurofaglig observation af patienten. Dvs. er patienten faldet i søvn, til ro, mindre tonus, mindre sved osv. Denne vurdering dokumenteres i SP i notat.
- Hvis det vurderes at patienten ikke har smerter, kan scoring ved NCS-R seponeres efter 72 timer.
- Ved tegn på smerte skal scoring ved NCS-R påbegyndes igen.
- Ved mistanke om smerter, skal patienten scores med NCS-R x 1 i hver vagt i min. 2 døgn
- Ved op/nedtrapning af smertestillende medicin skal patienten scores med NCS-R x 1 i hver vagt i min. 2 døgn.
- Ved seponering af smertestillende medicin skal patienten scores med NCS-R x 1 i hver vagt i min. 2. døgn.
Hos børn mindre end 15 år benyttes VAS eller FLACC til meget små børn og børn uden verbalt sprog jf. Smertevurdering og smertedokumentation, generelle principper for
Vedrørende brug af VAS – skala, henvises til den regionale vejledning Smertevurdering og smertedokumentation, generelle principper for. Indtastning af VAS foretages i KISO u. status.
Afdelingens fysio – og ergoterapeuter følger regional vejledning, når patienten kan medvirke til udfyldelse af VAS.
Hvis patienten ikke kan medvirke til brug af VAS skala, dokumenterer fysio – eller ergoterapeuten observationer i forhold til smerte i SP samt videregiver informationen mundtligt til plejepersonalet.
Ansvar og organisering
Afdelingens kliniske sygeplejespecialist, forskningssygeplejerske og afdelingssygeplejersker er ansvarlige for indhold i og implementering af instruksen.
Ansvaret for daglig anvendelse af NCS-R og vurdering ved NCS-R er plejepersonalets i samarbejde med læge.
Den enkelte sygeplejerske og social- og sundhedsassistent fra patientens team er ansvarlig for at vejlede om smerte- og symptombehandling i overensstemmelse med patientens personlige, kulturelle og religiøse overbevisninger og at plejen tilpasses den enkelte patients behov og kapacitet i rehabiliteringsforløbet.
Bilag
160817 Lommefolderblade_vers7_NCSR.doc