Udskrivning fra 123 (til hjem/primærsektor el. overflytning til anden hospitalsafdeling)
	Klinisk aktivitet ift. patienten	Ansvarlig	Dokumentation
Udskrivning. Planlægning.	Afslutning af rehabilitering i afdelingen sker på baggrund af tværfaglig vurdering af patientens funktionsevne og rehabiliteringsbehov: hvorvidt der under indlæggelsesforløbet er sket fremgang eller stagnation i generhvervelse af funktionsevne, se ”statusmøde” Afsluttende vurdering mhp. omgivelsesfaktorer. Herunder en eventuel håndteringsplan af patienten ift. patientsikkerhed, hjælpemidler, skinner, spiseinformation, håndtering ved lejring og forflytning Den kontinuerlige monitorering af outcome (EFA og FIM), skal inddrages Afslutning af forløbet foregår i et samarbejde mellem patientens team, de pårørende og patienten selv. Planlægning af udskrivning til hjemkommune eller beslutning om overflytning til anden afdeling sker i en dialog mellem patient/pårørende, hjemkommune og kontaktteamet. Hjemkommunen har den endelig afgørelse mht lokation, ikke tidspunkt for overtagelse eller niveau for GGOP.	Patientansvarlig læge, sygeplejerske og tovholder
Udskrivningsmøde	Patienten og de pårørende tilbydes et udskrivningsmøde, der afholdes 1 – 2 dage før udskrivelse, patienten deltager hvis muligt. Udskrivningsmødet kan afholdes i direkte forlængelse af et statusmøde, hvis patienten udskrives hurtigt efter et statusmøde. Formål Dialog om og information til patient og pårørende om udskrivelsesforløbet og information om forberedelse hertil. Forventninger til det videre rehabiliteringsforløb. Status på patientens tilstand og funktionsniveau og evaluering af indlæggelsesforløbet i afdelingen. Indhold Samtalen er en dialog mellem patient, patientens pårørende, læge, plejepersonale, fysio/ergoterapeut, evt. neuropsykolog og logopæd og omfatter flg: Information om KRAM og kørsel Stillingtagen til medicin Evt. henvisninger udleveres. Gennemgang af udskrivningsrapport og udlevering af GGOP Udlevering af folder om udskrivelse, hvori udskrivningsdestinationer og kontaktmuligheder beskrives Information om behandlingsansvar efter udskrivelse (egen læge) og opfølgning i ambulatorium efter2, 12 og 18 måneder.	Tovholder, repræsentanter fra relevante faggrupper, gerne fra teamet
”Færdigbehandlet”/ ”Færdigmelding”	Færdigbehandling: Når patienten vurderes færdigbehandlet i afdeling. Har én specifik kode. Færdigmelding: Hvis hjemkommune ikke kan hjemtage patient når pt. er meldt færdig-behandlet. Har en anden specifik kode. Der kan opstå flg. situationer: Scenarie: kommunen kan ikke hjemtage => pt. går enten til stamafd., hvis der er tale om et presset periode på afd. eller vi forsøger at lægge pres på kommunen Scenarie: Patienten bliver dårlig inden en planlagt udskrivning => pt. forbliver i afdelingen og skal omkodes.	Patientansvarlig læge og sekretær
Afsluttende opgaver/ Dokumentation	Epikrise: Epikrisen er en kort sammenfatning af patientens indlæggelsesforløb. Formålet er at sikre at lægefaglige oplysninger vedr. patientens indlæggelse formidles til patientens egen læge. Patienten informeres om videregivelse af disse oplysninger. Såfremt det er muligt, skal den afsluttende epikrise være færdiggjort senest dagen før udskrivelsen Sygeplejefaglig status: Afsluttende sygeplejefaglig vurdering og udskrivelsesstatus. Udskrivningsrapport skrives, sendes til hjemkommune og medgives til patient/pårørende Den modtagende instans informeres både telefonisk og skriftligt, hvis der er særlige problemstillinger vedrørende patienten Fysio- og ergoterapeutisk status Afsluttende vurdering af patientens funktionsevne ift. perception, kognition og motorik. Der tages stilling til anbefaling af hjælpemidler og niveau for den fortsatte fysio- og ergoterapeutiske indsats efter udskrivelse. Mindre faggrupper: Hvis det er relevant - Afsluttende vurdering/testning af patientens funktionsevne ift. Kognition; emotionelt og psyko-social adfærd Afsluttende konklusion af patientens funktionsevne ift. kommunikationsforstyrrelser Social sagsbehandling: Igangværende sagsbehandling vedr. dagpenge, kontanthjælp, værgespørgsmål og forsikring afsluttes. Når udskrivelsestidspunktet kendes, kontaktes ved behov eksterne samarbejdspartnere som statsforvaltning og advokat Akt-indsigt: Ved forespørgsel fra patient eller pårørende, udlevering af kopi af de afsluttende statusbeskrivelser til patienten og/eller de pårørende. Der skal tilbydes gennemgang af journal ved læge. Monitorering af out-come: Functional Independence Measure - FIM Early Functional abilities – EFA RLAS (neuropsykolog) Kommunikation (audiologopæd) Functional Oral Intake Scale – FOIS (Ergoterapeut) Kontraktur (fysioterapeut) Tonus (MAS) (fysioterapeut) Såfremt det er relevant slut-test i forhold til konditionshold (fysioterapeut) Patienttilfredshedsundersøgelse udfyldes også hvis det er relevant. (kontaktteam) Såfremt det er relevant, specifik vurdering ift. deltagelse og dagligdagsaktivitet: Assessment of Motor and Process Skills (AMPS) (Ergoterapeut) Canadian Occupational Performance Measure (COPM) - interview (Ergoterapeut) Registrering til Dansk Hovedtraumedatabase og afdelingens interne database Transport og følgeskab: Vurdering af transportmiddel og form samt behovet for ledsagelse Planlægning af transportmiddel og tidspunkt for transport af patienten planlægges Følgeskab aftales i samarbejde med pårørende og under hensyn til patientens tilstand. Bestilling af kørsel	Patientansvarlig læge /udskrivende læge Plejepersonale/ tovholder Fysio- og ergoterapeut Neuropsykolog Audiologopæd Socialrådgiver Læge og sekretær Kontaktteam Plejepersonale Læge, plejepersonale og eller sekretær Sekretær	Dansk Hovedtraume Database Afdelingens interne database Ekstern kommunikation
Udskrivelse til kommunal genoptræning	Hvis patienten har behov for en GOP, er dette aftalt ved statusmøde. GOP’en er afsendt til visitator og egen læge. Hvis patienten skal udskrives med GOP på specialiseret rehabiliteringsniveau, og der ikke har været kommunale repræsentanter tilstede ved statusmøde, skal visitator adviseres af en terapeut via en korrespondancemeddelelse. Hvis en kompleks patient skal udskrives til botilbud, f.eks. plejehjem, kan der udarbejdes en tværfaglig håndteringsplan om træningstilgange, kommunikation eller pleje. Denne kan indeholde f.eks. anvisninger/fotos på lejringer/forflytninger. Behovet aftales med modtagende institution.	Kontaktteam Fysio/ergoterapeut Kontaktteamet
Udskrivelse til eget hjem	Kontakt til hjem-kommune: Ved udskrivning til kommunalt tilbud (eget hjem, plejehjem) sendes Udskrivningsrapport (USR) På udskrivelsesmødet får patient og pårørende kopi af udskrivningsrapport, medicinoversigt og GGOP Hvis der ved udskrivelse til eget hjem er særlige hensyn med henblik på sondeernæring, respirationshjælpemidler eller personlige hjælpemidler, udarbejdes recepter til fx Sondemad, pumpe, slanger til infusion af sondemad, studser, bleer o.lign. Respiratoriske hjælpemidler. Inden udskrivelse til eget hjem tages der stilling til: Relevante hjælpemidler, som gangredskab og kørestol. Eventuel måltagning af hjælpemiddel Eventuel udlån af hjælpemiddel, som gangredskab og kørestol	Plejepersonale Patientansvarlig læge Fysioterapeut, ergoterapeut
Udskrivelse til regional rehabiliteringsafdeling/ institution	Behov udskrivning til anden rehabiliteringsafdeling/ anden institution i Regionalt regi, sker på baggrund af tværfaglig vurdering af patientens rehabiliteringsbehov og -potentiale. Den modtagende afdeling informeres både telefonisk og skriftligt, hvis der er særlige problemstillinger vedrørende patienten ift. overflytningen. PAL kontakter telefonisk modtagende læge.	Kontaktteamet PAL + plejepersonale	Ekstern kommunikation
Afslutning på afdelingen	Såfremt patienten og de pårørende ønsker at afholde en afslutning på afdelingen, planlægges dette i et samarbejde mellem patienten, de pårørende og patientens kontaktteam (socialpædagogen, ergoterapeuten og plejepersonalet) Afslutningen afholdes i afdelingens opholdsstue én af dagene før udskrivelsen.