Behandling og rehabilitering
	Kliniske og administrative aktiviteter	Ansvarlig	Dokumentation
Kontaktteam og tovholder	På baggrund af vurdering af patientens rehabiliteringsbehov - udarbejdelse af SMART-mål og plan for rehabiliteringsforløbet pba. ICF-klassificering Kontinuerlig diagnostik og behandling af komplikationer og følgetilstande, herunder evt. midlertidig overflytning til andre hospitaler ved behov Overvågning ud fra besluttet observationsniveau, udførelse af pleje, opretholdelse af vitale funktioner, sikring af søvn og koordinering af aktiviteter gennem døgnet Kontinuerlig risikovurdering, herunder ernæringsscreening, tryksårsscreening, mundstatus. Kontinuerlig revurdering ift. sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme. Herunder: Kost, rygning, alkohol og motion Kontinuerlig information og vejledning af patient og pårørende vedr. sundhedsskadelige risici Kontinuerlig vurdering og revurdering samt anskaffelse af hjælpemidler og skinner. Kontinuerlig vurdering og revurdering mhp. holdtræning i: Konditionshold Orienteringsløb Køkkengruppe (madlavning og efterfølgende fælles-spisning) Indretning af patientens stue: At skabe et faciliterende miljø på stuen ift. rehabilitering og patientsikkerhed Hjælpemidler: Ved behov fremstille og tilpasse skinner Ved behov for speciallavede skinner og bandager kontakt til bandagist Ved behov afprøve og tilpasse hjælpemidler ift. spisning Spisevurdering og information: Spisevurdering – aktualiseres 1 gang ugentligt Ved behov kontinuerlig revurdering af tilpasning af spiseinformation Børn: Ernæringsscreening og spisevurdering Løbende stillingtagen til behov for instrumentel undersøgelse af synkefunktion (Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing (FEES)) Instruktion og vejledning til personale: Specifikke tiltag og håndtering af patienten ift. patientsikkerhed. Eksempelvis lejring på gulv Specifikke tiltag og håndtering af patienten ift. kommunikation. Eksempelvis brug af kommunikationshjælpemiddel Specifikke tiltag og håndtering af patienten ift. det fysiske arbejdsmiljø. Eksempelvis brug af hjælpemiddel til forflytning af patienten Specifikke tiltag og håndtering af patienten ift. det psykiske arbejdsmiljø. Eksempelvis flere personale samtidig hos patienten Specifikke tiltag og håndtering af skinner Specifikke tiltag og håndtering af patienten ift. det psykiske arbejdsmiljø Informeret samtykke - patienten: Ved generhvervet habilitet og dermed evne til at give samtykke skal dette indhentes af patienten selv	Kontaktteam og tovholder Patientansvarlig læge Plejepersonale Læge/ Sygeplejerske Læge/ Sygeplejerske Fysio- og ergoterapeut Fysio- og ergoterapeut Fysioterapeut Fysio- og ergoterapeut Ergoterapeut Tværfagligt Fysioterapeut Sygeplejepersonale i samarbejde med teamet Ergoterapeut Ergoterapeut i samarbejde med plejepersonale/diætister. Kontaktteamet Logopæd Fysioterapeut og ergoterapeut Læge/ Neuropsykolog i samarbejde med team Fysioterapeut	Monofaglig dokumentation, herunder monofaglige status min. hver 14. dag og inden hvert statusmøde. Tavle på patientens stue Evt. billeder på patientens stue Samtykkesedler scannes ind i SP
Neuropsykolog	Information til pårørende omkring det at få en hjerneskade og konsekvenser heraf Rating af patient, kontinuerlig vurdering af kognitive funktioner og tests Støttende samtaler til patient og pårørende Ved behov kontinuerlig supervision af patientens kontaktteam i forhold til relevante problemstillinger For børn vurderes skoleparathed, og der tages kontakt til skolestuen på hospitalet	Neuropsykologen Neuropsykolog i samarbejde med afd. sygeplejerske
Audiologopæd	Audiologopæden inddrages af teamet ved behov for vurdering og rehabilitering af sproglige funktioner Kontinuerlig vurdering og revurdering af patientens funktionsevne ift. kommunikationsforstyrrelser, herunder: Etablering af sikker ja/nej-kommunikation Behovet for og tilpasning af kommunikative hjælpemidler Specifikke test af de kommunikative forstyrrelser, når patienten er i stand til at medvirke Vurdering af behov for/tilpasning af kommunikationshjælpemidler kontakt til kommunikationscenter og/eller hjælpemiddelcentral Ved behov for vurdering, intervention og hjælpemidler ved synsforstyrrelser kontakt til IBOS og/eller lokal synskonsulent	Patientens kontaktteam Audiologopæden
	Ved behov henvises til indsats af udredning Kontinuerlig vurdering og revurdering af patientens funktionsevne ift. psyko-social adfærd – både ift. deltagelse og aktivitet. Herunder: Færden i trafikken mhp. orientering og trafiksikkerhed Kontinuerlig vurdering og revurdering mph. gruppeaktiviteter for at fremme social interaktion fx. ved orienteringsløb, køkkengruppe, musik og/eller udflugter ud af ”huset”	Patientens kontaktteam Fysioterapeut og ergoterapeut
Socialrådgiver	Ved behov kontinuerlig kontakt til patient og de nærmeste pårørende vedrørende: Sikring af forsørgelsesgrundlag Rådgivning ift. den sociale lovgivning Vejledning omkring forsikringsydelser, erstatning og advokatbistand Vejledning og ansøgning om evt. værgemål Afdække behov for tabt arbejdsfortjeneste til barnets forældre	Socialrådgiver
Pårørende	Kontinuerlig medinddragelse og dialog og information til de pårørende. Alle pårørende inviteres hver 3. uge til pårørendegruppe, som er en dialog mellem pårørende mhp. udveksling af egne erfaringer Ved behov instruktion og vejledning af pårørende ift. kommunikation med patienten	Kontaktteamet Neuropsykolog og afdelingssygeplejerske Neuropsykolog / audiologopæd