Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Formål
At definere og beskrive anvendelsen af forskellige observationsniveauer og video-optagelser i Afdeling for Hjerneskader for bedst muligt at vejlede det kliniske personale og opnå størst mulig patientsikkerhed.
Målgrupper og anvendelsesområde
Vejledningen gælder for klinisk personale i sengeafdeling 123, Hvidovre Hospital.
Definitioner
Herunder følger definitioner af afdelingens observationsniveauer, anvendelsen af video og tilsyn af patienten. Mere udførlig beskrivelse af begreberne findes under afsnittet 'Fremgangsmåde'.
Alment observationsniveau
Alment observationsniveau er det observationsniveau, der anvendes, når patienten er stabil og der ikke er helbredsforhold, som kræver hyppig observation.
Skærpet observationsniveau
Skærpet observationsniveau er det observationsniveau, som anvendes, når patienten er ustabil eller har helbredsforhold, der kræver hyppig observation, men ikke kræver overvågning.
Fast vagt (= overvågning)
En fast vagt er en person, som uafbrudt holder opsyn med en indlagt patient.
Skærpet fast vagt (= skærpet overvågning)
Skærpet fast vagt er en ordning med en fast vagt, hvor der i tillæg til uafbrudt opsyn med patienten på stuen er meget tæt kontakt med patienten. Skærpet fast vagt anvendes kun i forbindelse med psykiatrisk tvangsbehandling. Den psykiatriske tvangsbehandling finder sted ved dobbeltindlæggelse, hvilket betyder, at patienten formelt er indlagt i psykiatrisk afdeling, men fysisk befinder sig i sengeafdeling 123.
Brug af video ved almen observation
Den almene observation suppleres ved, at personalet lejlighedsvis observerer den løbende video-optagelse af patienten. Der er ingen krav til frekvensen for brug af videoen eller dokumentationen heraf ved almen observation.
Skærpet observation ved brug af video
Skærpet observation kan finde sted ved brug af video-optagelse af patienten. Her observeres patienten mindst to gange per time, og hver observation dokumenteres.
Video-overvågning
Video-overvågning betyder, at der med videokamera på patientens stue optages video af patienten, som overvåges uafbrudt af personalet.
Tilsyn af patienten
Tilsyn af patienten ved klinisk personale betyder, at personalemedlemmet indfinder sig dér, hvor patienten er, og kommer så tæt på patienten, at det kan konstatere, om patienten trækker vejret.
Fremgangsmåde
Fastlæggelse af observationsniveau
Ved indlæggelsen fastlægges observationsniveauet i henhold til operationelle kriterier, se nedenfor. Lægen og sygeplejersken fastlægger niveauet, som lægen er ansvarlig for at dokumentere i Sundhedsplatformen. Evt. overgang fra almen til skærpet observation besluttes af sygeplejersken. Fast vagt kan kun ordineres og seponeres af en læge. For patienter på skærpet observation og fast vagt skal observationsniveauet revurderes dagligt ved stuegang.
-
Kriterier for alment observationsniveau
Patienten er:
-
Stabil og uden trakeostomitube
-
Respiratorisk stabil med ucuffet trakeostomitube, uden behov for sugning, SAT indenfor kroniske værdier
-
Cirkulatorisk stabil, blodtryk indenfor kroniske værdier
-
Afebril
-
Kranie intakt eller kraniektomeret og motorisk rolig
-
Motorisk rolig
-
Psykisk rolig
Der udføres observation af plejepersonalet ved følgende opgaver:
-
-
Hygiejne/bad.
-
Ernæring efter kostplan
-
Medicinering
-
Mobilisering fra/til seng/kørestol/toilet
-
Lejringer
-
Kommunikation med patienten og dokumentation på stuen
Patienten tilses efter sygeplejefaglig vurdering, altid ved vagtens start, ved ovenstående sygeplejeopgaver og ved vagtens afslutning. I første indlæggelsesdøgn tilses patienten minimum hver anden time. Hvis patienten fortsætter med almen observation, nedsættes frekvensen til observation hver tredje time. Ovenstående almene observationsniveau holdes op imod brugen af EWS-algoritme, hvilket betyder, at der foretages EWS-scoring efter vanlig procedure og ABS-scoring for agitation en gang i hver vagt de første tre indlæggelsesdøgn. Sygeplejersken dokumenterer i sundhedsplatformen.
Ved tilsyn af patienten forstås, at man kommer så tæt på patienten, at man kan observere, om denne trækker vejret. Hyppigheden af almen observation kan øges til en gang per time. Hvis hyppigere observation er nødvendig, overgås til skærpet observation. Almen observation kan suppleres ved brug af video, som observeres lejlighedsvis på kommandocentral eller i personalestue. Ved denne anvendelse af video er der ikke krav om specifik observationsfrekvens eller dokumentation.
-
Kriterier for skærpet observationsniveau
Patienten er:
-
Kraniektomeret kombineret med motorisk uro
-
Respiratorisk ustabil m/u trakeostomitube
-
Cirkulatorisk ustabil
-
Urolig i seng/kørestol med ABS-score > 21, men er ikke til fare for sig selv
-
Præget af dysautonomi visende sig ved svedudbrud og pulsstigning
-
Opkastninger
-
Febril over 38,5 grader
-
Let faldtruet, hvor det med konkrete tiltag er forsøgt at reducere risikoen for fald
-
Let afdelingsflygtig, hvor det ved tiltag af pædagogisk eller anden art er forsøgt at reducere afdelingsflygtigheden
Ved skærpet observation observeres patienten minimum to gange per time. Dette kan finde sted ved, at der foretages tilsyn to gange per time. Alternativt kan observation ved brug af video anvendes (se herunder). Under alle omstændigheder skal patienten tilses (tilsyn med observation af respiration) minimum hver anden time.
Skærpet observation kan finde sted fra to til seks gange per time. Hvis hyppigere observation er nødvendig, overgås til overvågning ved fast vagt. Video kan anvendes til skærpet observation. Observationen per video finder sted ved, at det ansvarlige personalemedlem ser på monitor i personalestuen eller kommandocentralen. Skærpet observation ved brug af video forudsætter således, at videokameraet er tændt kontinuerligt. Behovet for skærpet observationsniveau revurderes dagligt ved stuegang.
Den ustabile patient med ucuffet trakeostomitube får monitoreret SAT, puls og RF. Den ustabile patient med cuffet tracheostomitube får monitoreret SAT, puls, RF, kapnografi (CO2), og plejepersonalet bærer mobil alarm. EWS monitoreres efter vanlig retningslinje. Når ABS > 21 ved to på hinanden følgende scoringer, monitoreres dette én gang i timen. Sygeplejersken dokumenterer tidstro i Sundhedsplatformen observationen af patienten.
-
Kriterier for fast vagt (= overvågning)
Fast vagt ordineres af en af afdelingens læger. Mulige indikationer er:
-
Patienten er moderat til svært faldtruet, dvs. meget gangusikker kombineret med tilbøjelighed til at forlade seng/stol. Gangusikkerheden skyldes hyppigst kombinationer af motorisk påvirkning, koordinationsbesvær, konfusion og medicinpåvirkning. Det forudsættes, at relevante tiltag til reduktion af faldrisiko har været afprøvet
-
Patienten er på grund af konfusion eller anden kognitiv dysfunktion moderat til svært afdelingsflygtig og dermed til fare for sig selv. Det forudsættes, at tiltag af pædagogisk eller anden art til reduktion af afdelingsflygtigheden har været afprøvet
-
Patienten forhindrer ved sin adfærd livsvigtig behandling, fx tilførsel af væske, medicin, ilt
-
Patienten har aggressiv adfærd over for andre patienter, personale eller pårørende
-
Patienten har på grund af kognitive deficits en grænseoverskridende adfærd
-
Patienten har behov for hyppig måling af værdier, sugning eller CPAP-behandling (seks gange per time eller hyppigere)
Den ansvarshavende sygeplejerske rekvirerer den faste vagt tidligst muligt og gerne inden kl. 10. Lægen og sygeplejersken aftaler, hvilke konkrete opgaver, den faste vagt skal udføre. Som hovedregel gælder ordinationen af fast vagt alle døgnets 24 timer. Hvis den faste vagt kun skal omfatte en del af døgnet, skal dette specificeres i den lægelige ordination. Behovet for fast vagt revurderes dagligt ved stuegang, og ordination hhv. ophør med fast vagt kan kun besluttes af en læge. Lægen dokumenterer beslutning med begrundelse i sundhedsplatformen, og anfører observationsniveauet i feltet FYI på patientens resumé-side i Sundhedsplatformen.
Fast vagt kan foregå på en eller flere af følgende måder, hvilket specificeres i den lægelige ordination:
-
Den faste vagthavende person befinder sig på patientens stue og holder uafbrudt opsyn med og forestår pleje af patienten. Den faste vagt forlader kun stuen, når han/hun kan afløses af andet medlem af plejepersonalet. Den læge, der ordinerer den faste vagt, skal tage stilling til, om den faste vagt skal følge patienten på toilettet eller om patienten kan gå på toilettet uden ledsagelse
-
Den faste vagt kan sidde lige uden for patientens stue med åben dør til stuen, typisk når patienten hviler sig eller sover. I så fald skal patienten tilses af den faste vagt mindst hvert 15. minut
-
Den faste vagt følger patienten på sengeafdelingen og sikrer, at patienten ikke kommer til skade. Den faste vagt forhindrer så vidt muligt, at patienten forlader afdelingen
-
Den faste vagt afvikles ved video-overvågning, hvor et personalemedlem konstant overvåger videooptagelse af patienten fra kommandocentralen eller personalestuen
-
Pårørende til patient med fast vagt kan efter vurdering ved ansvarshavende sygeplejerske og læge lades alene med patienten på sengestuen i op til 30 minutter én gang per døgn
Ansvarshavende sygeplejerske er ansvarlig for, at der for hver vagt foretages dokumentation af patientens tilstand i henhold til de beskrevne kriterier for fast vagt. Hvis den ansvarshavende sygeplejerske vurderer, at der ikke længere er behov for fast vagt, skal hun kontakte lægen med henblik på seponering af den faste vagt. Den ansvarshavende sygeplejerske er ansvarlig for, at den faste vagt modtager instruktion i henhold til checkliste, se bilag 1.
Den ansvarshavende sygeplejerske bestiller den faste vagt, som kan være
-
Fast plejepersonale
-
Timelønnet plejepersonale
-
FADL-vagt
-
Terapeut fra afdelingen
Den ansvarshavende sygeplejerske udarbejder for hvert døgn et skema over patienter med behov for fast vagt. Hvis den ansvarshavende sygeplejerske ikke kan få tilsagn om et tilstrækkeligt antal faste vagter til det kommende døgn, foretager lægen og den ansvarshavende sygeplejerske en prioritering af patienterne, således at patienter med det største behov for fast vagt tilgodeses først. De resterende patienter med behov for fast vagt overvåges alle per video af én fast vagt i kommandocentral eller personalestue. Derved bliver alle patienter med behov for fast vagt overvåget, men fysisk tilstedeværelse hos patienten er ved manglende antal faste vagter ikke mulig. Hvis der ved overvågningen viser sig en patientsikkerhedsmæssig farlig situation, fx risiko for fald, hos en af de video-overvågede patienter, alarmerer den faste vagt, hvorefter han eller hun hastigt går til patientens stue. Når det faste personale indfinder sig på patientens stue, kan den faste vagt gå tilbage til video-skærmene. Herved lades de øvrige patienter på video-overvågning kortvarigt uobserverede.
-
Skærpet fast vagt (= skærpet overvågning)
Skærpet fast vagt betyder en ordning med fast vagt, hvor der i tillæg til uafbrudt opsyn med patienten er meget tæt kontakt med patienten, hvis denne er destruktiv eller selvdestruktiv, har behov for livsvigtig behandling (medicin) og opretholdelse af basale funktioner (væske og føde). Skærpet fast vagt anvendes i afdelingen kun, når patienten er dobbeltindlagt, dvs. indlagt under tvang i psykiatrisk regi, men fysisk placeret på sengeafdeling 123. Skærpet fast vagt forudsætter således, at der efter ordination fra en af afdelingens læger afvikles psykiatrisk tilsyn. Tilsynsgående psykiater har ansvaret for den psykiatriske tvangsbehandling og for at ordinere skærpet fast vagt.
-
Brug af video ved almen observation
- Det er efter plejepersonalets skøn muligt hos patienter på almen observation at lade video-kameraet køre for at kunne observere optagelsen lejlighedsvis, når personalet er i kommandocentralen eller personalestuen. Herved har personalet en supplerende mulighed for at kunne observere patienter, som ikke frembyder særlige sikkerhedsmæssige risici. Videokameraet slukkes, når personale er til stede på stuen for at udføre personlig pleje. Der er ingen krav til frekvensen for brug af videoen eller dokumentationen heraf ved almen observation. Den beskrevne lejlighedsvise anvendelse af video ændrer ikke ved, at enhver patient på almen observation skal tilses fysisk minimum hver tredje time, i første indlæggelsesdøgn minimum hver anden time.
-
Skærpet observation ved brug af video
Skærpet observation kan finde sted ved brug af video-optagelse af patienten. Video-optagelsen ses i sengeafdelingens personalestue eller en af kommandocentralerne. Som ved tilsyn af patienten finder skærpet observation ved brug af video sted fra to til seks gange per time. Hvis hyppigere observation er nødvendig, overgås til overvågning ved fast vagt. Videokameraet slukkes, når personale er til stede på stuen for at udføre personlig pleje. Ved brug af video til skærpet observation skal patienten under alle omstændigheder tilses hver anden time.
-
Video-overvågning
Video-overvågning betyder, at der med videokamera på patientens stue optages video af patienten, som uafbrudt af den faste vagt overvåges på monitor i sengeafdelingens kommandocentral eller personalestue. Der er pause i video-overvågningen, når personale er til stede på patientstuen for at udføre personlig pleje. Video-overvågning anvendes udelukkende, når der er behov for fast vagt. Ved brug af video til overvågning skal patienten under alle omstændigheder tilses mindst hver tredje time, i første indlæggelsesdøgn hver anden time.
Ansvar og organisering
Afdelingschefen er ansvarlig for udfærdigelse og revision af denne vejledning. afdelingens læger, plejepersonale, terapeuter og andet klinisk personale er ansvarlige for efterlevelse af vejledningen. Ansvarshavende sygeplejerske tager stilling til, om patienten skal observeres på alment observationsniveau eller skærpet observationsniveau.
Personalets observationer af patienten inkl. skærpet observation ved brug af video skal dokumenteres i Sundhedsplatformen. Dokumentationen behøver ikke være tidstro, men samtlige observationer skal dokumenteres senest ved vagtens afslutning. Brug af video ved almen observation skal ikke dokumenteres.
Lægen er ansvarlig for ordination og seponering af fast vagt med angivelse af tidspunkt og begrundelse. Læge og sygeplejerske er ansvarlige for daglig stillingtagen til observationsniveau, når patienten er på skærpet observation eller fast vagt. Ansvarshavende sygeplejerske er ansvarlig for udarbejdelse af oversigt over patienter med behov for fast vagt. Lægen og den ansvarshavende sygeplejerske foretager sammen en prioritering, hvis behovet for faste vagter overstiger det mulige antal faste vagter, der kan tilvejebringes.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Regional vejledning Observationsniveauer, Region Hovedstadens Psykiatri
Lokal instruks Faldforebyggelse, vurdering og aktiviteter
Bilag
Bilag 1: 
Checkliste for instruktion til fast vagt opgaven 20.6.2018.docx