Cough Assist

Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
 

Formål

Formål med vejledningen er at angive tydelige retningslinjer for og ansvarsplacering ved anvendelse af CA.

 

Tilbage til top

Målgrupper og anvendelsesområde

Vejledningen er primært rettet mod fysioterapeuter, der udfører behandling med Cough Assist.
Vejledningen er desuden relevant for alt klinisk personale, der udfører pleje og behandling til patienter i behandling med Cough Assist, idet observation af patientens reaktioner på og effekt af Cough Assist behandlingen, er en tværfaglig opgave.

Tilbage til top

Definitioner

 

 

Tilbage til top

Fremgangsmåde og behandling

Formål for anvendelse af CA

Formålet med anvendelse af CA er, at rense patientens luftveje, såfremt patienten ikke selvstændigt er i stand til dette. Der er primært tre årsager til et ineffektivt host:

• For lille indånding

• Manglende lukning af svælget

• For svag eksspiration

  CA kan kompensere og hjælpe på at forbedre in- og eksspiration. En øget inspirationen, giver mulighed for at skabe et højere eksspiratorisk tryk, således at der kan udløses et host og sekret kan bringes op (1,2,3). Dette er ikke ensbetydende med at patienten nødvendigvis kommer til at hoste ved behandlingen, men at CA kan simulere det egentlige host og derved have samme formål og virkning på patienten (4).

  CA kan muligvis erstatte gentagne dybe sug, da sekretet bringes højere op i svælg, mund eller maske. Det er også muligt at CA kan erstatte eller nedbringe frekvensen af den almindelige CPAP-behandling (Continues Positive Airway Pressure). Begge dele må vurderes af det behandlende personale.

   

  Indikation for anvendelse af CA

  Indikation for anvendelse er hos patienter, der har nedsat hostefrekvens, ineffektive host eller tegn til aspiration og hvor CPAP og mobilisering ikke kan opretholde en tilstrækkelig god lungefunktion. Typisk vil disse patienter blive suget hyppigt, hvilket også kan være en direkte indikation. Det anbefales af litteraturen  at udmåle PCF med et peak flow meter, hvilket forudsætter at patienten kan samarbejde. Ofte er det dog vanskeligt for patienter med svær hjerneskade og eventuelt bevidsthedstab. Derfor tages beslutningen ud fra en klinisk vurdering.

   

  Kontraindikationer for anvendelse af CA

  Absolutte:

• Pneumothorax eller pneumo-mediastinum (fri luft i thorax eller i mediastrinum)

• Acute Lung Injury (ALI) / Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)

• Forhøjet intracranielt tryk

• Patienter der er hæmodynamisk ustabile, uden passende monitorering

• Tracheomalasi (snævert luftrør)

• Akut lungeødem

• Nyligt barotraume (trykfaldssyge)

• Svær COPD (med bulløs emfysem) (Cronic Obstructive Pulmonary Disease)

• Bulbær ALS (Amyotrofisk Lateral Sclerose)

  Relative:

• Pneumothorax med anlagt dræn (lille risiko for nyt pneumothorax).

• Nylig seponering af trachealtube, hvor stoma ikke er groet sammen endnu. Læge vurderer hvornår stoma er helet og CA kan anvendes.

• Sequelae efter operation i mundhuleInstabil kæbefraktur

   

  Lejring:

  
  Vær opmærksom på at patienten er lejret i en stilling, hvor der er optimale muligheder for at hoste. Det vil sige sideliggende i 90°   eller siddende
  Er der mulighed for at udføre CA-behandling i maveliggende kan dette anbefales.

   

  Indstilling af tryk:

• Selvom det anbefales at benytte lave tryk ved første behandling, er disse muligvis ikke effektive nok, men benyttes for at patienten kan tilvende sig et optimalt tryk. Trykket skrues langsomt op for ved sidste hostecyklus at ramme et passende tryk for patienten
   

• Formålet med inspirationstrykket er at give en hel, dyb indånding. Observér derfor patients thorax og abdomen.
   

• Det er ikke sikkert det er nødvendigt at indstille inspirationstrykket så højt som eksspirationstrykket. Et inspirationstryk på 30 – 40 cm H2O og et eksspirations-tryk på 35-45 cm H2O, er normale indstillinger for voksne. Højere tryk på 50 – 60 cm H2O, kan være nødvendige til store voksne patienter.
   

• Når CA benyttes til tracheostomerede patienter, kan det være nødvendigt med højere eksspirationstryk, pga. den øgede modstand i den mindre, kunstige luftvej.

   

• Ændring af tryk gennem MENU tasten (en gang til insp. tryk, to gang til eks. tryk). Tilsvarende tal blinker, ændres med pil taster.

   

  Indstilling af ’inhale’- sekunder, ’exhale’- sekunder og pause sekunder:

• Ved et normalt host er inspirationstiden længere end eksspirationstiden.

   

• Et udgangspunkt for indstilling kan derfor være: Inhale: 2 sek., exhale: 1,5 sek.  og pause 1,5 sek.

   

• Indstillingerne skal justeres, så der opnås en fuld, dyb indånding, efterfulgt af en hurtig udånding. Observér patientens thorax og abdomen udvidelse og sammentrækning.

   

• Ændring af tid gennem MENU tasten (tre gang til insp. tid, fire gang til eks. tid, fem gang pause i sekunder). Tilsvarende tal blinker, ændres med pil taste.

   

  Indstilling af flow: 

• ’Inhale’ - flowet kan indstilles på low, medium og high.

   

• Når der benyttes den lave indstilling af ’inhale’- flowet, skal man sikre sig, at der er tilstrækkelig inspirationstid til at opnå en hel dyb indånding.

   

• Ændring af flow gennem MENU tasten (seks gang). Tilsvarende symbol blinker, ændres med pil taste.

   

  Behandling:

• En behandling består af 5 hostecykler (’inhale’-’exhale’-pause = 1 cyklus)

   

• Efter 5 cykler, holder man en kort pause på ca. 30 sek. for at undgå at hyperventilere patienten, samt for at se efter om der er sekret og for at  tørre/suge dette bort.Slut altid af med at patienten får en inspiration.

   

• Gentag denne behandling i alt 5 gange, så det totalt bliver 25 hoste-cykler. Hele behandlingen bør ikke vare mere end 10 minutter.

   

  Forberedelse og patient tilvænning:

• Mundrensning udføres før behandling påbegyndes, undervejs (hvis nødvendigt) og efter behandling, så patienten ikke efterlades med sekret i munden.

 

• Prøv om muligt at afsætte 30-60 minutter til at tilvænne patienten første gang han skal bruge CA. Sørg for at forklare, at maskinen fungerer som et host.

 

• Sørg for at holde øje med patientens reaktioner under behandlingen, især hos de patienter, der ikke selvstændigt har mulighed for at signalere evt. ubehag. Kan patienten samarbejde, kan et stoppe-signal evt. aftales med patienten inden behandlingen starter.

 

• Tilvæn patienten til CA, ved at starte med lave tryk (inspiration/expiration 20 cm H2O). Lad patienten føle luft-flowet først før masken påsættes. Dette er specielt vigtigt, når man har med børn at gøre.

 

• Start med kun at tilvænne til det positive tryk (inspiration). Gå derefter over til både positivt og negativt (expiration).

 

• Det er en hjælp at instruere patienten i (om muligt) at inhalere under inspirationsfasen, og ånde aktivt ud under expirationsfasen. Dette tillader glottis at forblive åben med uhindret luft-flow til følge. Nogle patienter kan dog bedst samarbejde ved at være helt passive.

 

Behandling med ansigtsmaske:

• Prøv masken på patienten inden behandlingen startes for at sikre en tæt og behagelig forsegling. Det kan nogle gange være en hjælp, hvis patienten prøver at tage et par vejrtrækninger gennem masken. Dette anbefales specielt ved behandling af børn, for at hjælpe dem over en evt. angst for masken.

 

• Det er vigtigt med en velsiddende maske for at eliminere eventuelle lækager, da dette vil mindske effekten af behandlingen.

 

• På masken kan ansigtspuden gøres mere eller mindre luftfyldt, for at sikre komfort og tæt forsegling.

 

• Vær opmærksom på at patienten har god hovedstøtte under behandlingen. Det kan være ved nakkestøtte på kørestol, liggende i seng med puder eller solid støtte fra behandleren. På den måde bliver patientens nakke fikseret så det er muligt at få masken til at slutte tæt.

 

Behandling af tracheostomerede patienter:

• Hvis patienten har en cuffet tracheostomi, skal den være cuffet op under behandling med CA.

 

• Hos patienter med glat eller cuffet tube, anbefales det at benytte CA over tracheostomi tuben med flextube på. Hvis dette ikke kan lade sig gøre, kan det være nødvendigt at lukke både mund og næse, evt. med en maske, hvis patienten tolererer dette. Hvis der er for store lækager, kan man forsøge at proppe tracheostomi tuben, og benytte en ansigtsmaske under behandling med CA.

 

Evaluering

Pga. den manglende evidens på området er en grundig evaluering efter behandlingen vigtig. Der foreslås at vi evaluerer på følgende parameter:

• SAT før/efter behandlingen
• Respirationsfrekvens før/efter behandlingen
• Mængden af sekret der er samlet sammen / suget op under behandlingen.

Se Registreringsark_Cough_Assist.doc som den behandlingsansvarlige terapeut hænger på stuen.

 

Rengøring og hygiejne

 

• Maske, bakteriefilter, mellemstykke og slange genbruges hos den enkelte patient, og efterlades på patientens stue efter brug.
• Kommer der sekret ud i slangen eller flextuben skiftes delene efter behandling. Ved  små mængden sekret i masken renses den med gule servietter (wetwipe), ved store mængden af sekret skiftes masken efter behandling.
• CA afsprittes/aftørres med de gule servietter (wetwipe) efter brug.
   

Seponering
 

• Seponering af CA sker ud fra en tværfaglig vurdering mellem terapeuter, plejepersonalet og læge.

 

Vedligeholdelse af CA-maskinen
 

• Medikoteknisk afdeling vedligeholder og tester CA-maskinen 1 x årligt

 

Tilbage til top

Ansvar og organisering

Ansvarsfordeling

CA-behandling lægeordineres. Relevante indstillinger på CA foretages af en fysioterapeut. Efterfølgende nedskrives disse på det tilhørende Registreringsark_Cough_Assist.doc. CA-behandlingen udføres af fysioterapeuter og plejepersonale, under forudsætning af at de har fået grundig instruktion af og har kendskab til apparatet. For at få kendskab til CA, kræver det en gennemgang af erfarent personale udfra følgende tjekpunkter:

• Teoretisk gennemgang ved ressourceperson
• Superviseret afprøvning af CA på sig selv
• Superviseret afprøvning af CA på patient x 2

 

Tilbage til top

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

 

1. Bach JR. Mechanical insufflation-exsufflation. Comparison of peak expiratory flows with manually assisted and unassisted coughing techniques. Chest 1993;104(5):1553-62.
2. Winck et al. Effects of Mechanical Insufflation-Exsufflation on Respiratory Parameters for Patients With Chronic Airway Secretion Encumbrance. Chest 2004;126;774-780
3. Anderson JL. Hasney KM, Beaumont NE. Systematic review of techniques to enhance peak cough flow and maintain vital capacity in neuromuscular disease: The case for mechanical insufflation-exsufflation. Physical Therapy Reviews 2005; 10: 25–33
4. Hill NS. Neuromuscular disease in respiratory and critical care medicine. Respir Care 2006 sep; 51(9):1065-71.

Tilbage til top

Akkrediteringsstandarder

JCI standarder: BE 2.1, SI 8, SI11

DDKM : 1.7.1, 1.7.2, 1.7.3

Tilbage til top

Bilag

Registreringsark_Cough_Assist.docx

Vejledning til udfyldelse af observationsskema Baclofentest.docx

Tilbage til top