Instruksen henvender sig til neurofysiologiassistenter, bioanalytikere og læger på Afdeling for Hjerne- og Nerveundersøgelser, Rigshospitalet - Blegdamsvej, og følges ved udførelse af intraoperativ monitorering.
EMG:Elektromyografi
IOM: Intraoperativ monitorering
MEP: Magnetisk Evokerede Potentialer
SSEP: Somato-sensorisk Evokerede Potentialer
SSEP/MEP monitorering foretages ved skoliose operationer, hvor der er risiko for beskadigelse af medulla. Hos patienter, hvor der instrumenteres lumbalt foretages også rodmonitorering med free running EMG. Der skal som hovedregel anvendes anæstesi med propofol, idet gas undertrykker SEP og MEP.
1. Generelle forhold ved SSEP/MEP medullær monitorering + rodmonitorering (EMG)
Twisted pair Neuroline 12 mm elektroder til registrering og stimulering ved SEP
Corkscrews Inomed til MEP stimulering
Overfladeelektroder Neuroline 71512-K/C/12 til MEP registrering på over- og underextremiteter.
Twisted pair Neuroline 12 mm elektroder til registrering og stimulering ved SEP
Corkscrews Inomed til MEP stimulering
Overfladeelektroder Neuroline 71512-K/C/12 til MEP registrering på overextremiteter.
Overfladeelektroder Neuroline 71512-K/C/12 til MEP registrering på m. AH.
SDN nåleelektroder 20 mm til MEP og EMG registrering fra m. VM, TA, PL, GASTR.
Impedans
Impedansen skal være under 1,5 kOhm for nålelektroder, og helst under 10 kOhm for overfladeelektroder.
Dårlige svar skyldes ofte tekniske problemer i form af ”støj” fra andet apparatur på operationsstuen, hyppigst fra brænder, strømforsyning til dråbetæller (skal køre på batteri om muligt), boremaskine, elektrisk leje og lignende.
Neutralpladen placeres bedst på ballen.
Der kan stimuleres med max. 30 mA.
Antallet af stimuli, der skal averages, afhænger af hvor veldefinerede svarene er. Der averages indtil svarene er reproducerbare. Programmet er sat til 150 sweep.
Stimulation MEP
Som udgangspunkt er stim. styrke 20 mA over motorisk tærskel (bestemt til TA) med pulstog på 5 pulse, 0,4 ms interstimulus interval.
Gennem hele operationen stimuleres hvert 5 min. og evt. ny baseline defineres, såfremt der er generelle amplitudefald pga. anæstesi eller lang varighed af operation. Stimulationstyrke eller antal pulse i tog kan evt. øges. Ved thorakal opretning stimuleres hvert 2. min.
I tilfælde af rod monitorering med EMG, ”vedligeholdes” MEP svar med stimulation hvert 10. min, så længe der instrumenteres lumbalt. Se i øvrigt procedurevejledning for EMG IOM.
Der udføres baseline registrering til både SEP og MEP med patienter i generel anæstesi, inden operationen starter.
Ved børnemonitorering foretages præ-operativ SEP (KeyPoint) evt. MEP undersøgelse i vågen tilstand.
2. Settings i ISIS
SSEP:
Stimulus varighed: 0,2 ms
Stimulus frekvens: Alternerende 3,7 Hz – middle.
Low pass : 4.000 Hz
High pass: 5 Hz
Sweep
SSEP tibialis 150 ms/div
SSEP tibialis input 30 uV.
SSEP tibialis average 2-5 uV.
MEP:
Stimulus varighed: 0,5 ms
Stimulus frekvens: single stimulationer og/eller dobbelt stimulation 1 Hz.
Low pass: 2.000 Hz
High pass: 5 Hz
Sweep
Ved alle muskler 150 ms/div
Input 2 mV.
Avarage variabel men forudindstillet til input 2 mV.
Elektrode opsætning i ISIS (SSEP/MEP):
Medullær monitorering:
Cz`og Fz` tilkobles hhv. Cz og ref i EP box, der tilsluttes headbox ch. 1-8.
Ve. TA og AH tilkobles hhv. ch. 2 og 4 Adaptor 1, der tilsluttes headbox ch. 9-16.
Hø. TA og AH tilkobles hhv. ch. 2 og 4 Adaptor 2, der tilsluttes headbox ch. 17-24.
Ve. APB, ADM og hø. APB, ADM tilkobles hhv. ch. 1, 2, 3 og 4 Adaptor 3, der tilsluttes headbox ch. 25-32.
Medullær + rod monitorering:
Cz`og Fz` tilkobles hhv. Cz og ref i EP box, der tilsluttes headbox ch. 1-8.
Ve. VM, TA, GASTR, AH tilkobles hhv. ch. 1, 2, 3 og 4 Adaptor 1, der tilsluttes headbox ch. 9-16.
Hø. VM, TA, GASTR, AH tilkobles hhv. ch. 1, 2, 3 og 4 Adaptor 2, der tilsluttes headbox ch. 17-24.
Ve. APB, ADM og hø. APB, ADM tilkobles hhv. ch. 1, 2, 3 og 4 Adaptor 3, der tilsluttes headbox ch. 25-32.
Fælles for medullær monitorering og medullær + rod monitorering:
C3, C4 og C1`, C2`tilkobles Mep-Adaptor hhv. ch. 7 og 6, der tilsluttes neurostimulator ch. 5-8.
Stimulationselektroder til ve. og hø. SEP tibialis tilkobles Universaladaptor hhv. ch. 3 og 4, der tilsluttes neurostimulator ch. 1-4.
3. Udførelse af SSEP n. tibialis /MEP monitorering
IOM læge informeres om start af elektrodepåsætning.
Montager MEP:
Ve.sidige ekstremiteter: APB akt.-ref.
ADM akt.-ref.
TA akt.-ref.
AH akt.-ref.
Hø.sidige ekstremiteter: APB akt.-ref.
ADM akt.-ref.
TA akt.-ref.
AH akt.-ref.
Montager SEP:
Ve. tib. : Cz`- Fz´
Hø. tib. : Cz`- Fz´
Der vælges programmet EMG MEP SEP ved medullær + rod monitorering
Montager EMG: VM L akt.-ref.
TA L akt.-ref.
SOL/GAS L akt.-ref.
VM R akt.-ref.
TA R akt.-ref.
SOL/GAS R akt.-ref.
Montager MEP:
Ve.sidige ekstremiteter: APB akt.-ref.
ADM akt.-ref.
TA akt.-ref.
AH akt.-ref.
Hø.sidige ekstremiteter: APB akt.-ref.
ADM akt.-ref.
TA akt.-ref.
AH akt.-ref.
Montager SEP:
Ve. tib. : Cz`- Fz´
Hø. tib. : Cz`- Fz´
Alle elektroder kontrollereres at impedansen er under 1,5 kOhm for nålelektroder, 10 kOhm for overfladelektroder inden undersøgelsen påbegyndes.
Tærskel værdi fra hhv. ve. og hø. n. tibialis findes:
Stimulationen øges fra 3 mA, indtil der ses bevægelse i foden, stimulus intensitet max. 30 mA. Hvis patienten har fået muskelrelaxantia ses ingen muskelkontraktion. Ts værdier noteres i skema.
Stimulationen øges med 1,5-2 x ts, hvorefter svar avarages, som udgangspunkt 150 sweep, ved dårligt definerede svar øges antal sweep til 200. Ved manglende kortikale svar øges stimulus varigheden evt. til 0,3 ms. Latens P40 og ampl. noteres i skema. Sæt baseline.
Stimulus intensitet 20 mA over ts, max. 180 mA.
Sæt basline, der udvælges hvilken muskel fra OE, der monitoreres, som hovedregel vælges APB. Ampl. fra muskler OE og UE noteres i skema.
Stimulus intensitet: op til 30 mA
Ved manglende kortikale svar øges stimulus varigheden evt. til 0,3 ms.
Stimulus frekvens: 3,7 Hz – middle, idet der stimuleres alternerende venstre og højdre n. tibialis.
Der averages til reproducerbare svar maximalt 200 sweep.
Ved start af monitorering sikres at svar svarer til tidlig baseline registrering, der kan evt. øges i styrke, ny basline sættes.
Stimulation MEP
Ved start af monitorering sikres at svar svarer til tidlig baseline registrering, der kan evt. øges i styrke, ny basline sættes.
Alle kommentarer skrives ind ved MEP ve. TA., f.eks. ny baseline, ændret stim. styrke ved MEP, når kirgurg spørger til svar, desuden alle kommentarer fra skema skrives ind.
Herefter vedligeholdes svar hvert 5. min., ved kritiske tidspunkter stimuleres hvert 2. min.
Når operation er ved at afslutte, skal monitorering fortsætte til 15 min. efter kritisk tidspunkt.
Kirurgen oplyses om manglende svar, 50% amplitudefald (akutte) og/eller 10 % latensforlængelse (SEP).
Kontroller altid om en ændring i svaret kan skyldes:
Ved faglige problemer kontaktes IOM læge dect. ###TELEFON### / ###TELEFON### (###NAVN###) eller ###TELEFON### (###NAVN###).
Ved tekniske problemer kontaktes ingeniør ###TELEFON###/###TELEFON###
Latenser til det kortikale svar måles til P40 på hhv. venstre og højre.
Amplitude: P40 – N2, den største amplitude er peak-to-peak.
Analyse MEP
Ved alle muskelsvar måles amplituder peak-peak.
Herefter udskrift af MEP curve stack
Der registreres manuelt i SSEP/MEP skema ca. hver ½ time eller hyppigere: Latens, amplitude, rektal tp, BT samt ændring i anæstesi, det er vigtigt, at anæstesi oplyser ændringer undervejs, samt andre kommentarer, eks. når der deroteres, ved i lægning af epikateter osv.
Der skrives en fyldig beskrivelse af operationsforløb og anæstesiforløb med tidspunkter, ligeledes uddybes et normalt forløb. Primær diagnose vælges 01 eller 02, + sekundær diagnose.
Patient skrives ind i protokol og registreres i GS.
Free running EMG foretages ved operationer, hvor der er risiko for beskadigelse af nerverødder på niveau L3 – S1.
Formålet er at opnå ”real time” informationer om den motoriske funktion af en given nerverod.
EMG settings i ISIS
Low pass: 3.000 Hz
High pass: 0,3 Hz
EMG 1600 ms/div
EMG input 200 uV/div
Elektrode opsætning ISIS IOM
Til registrering af muskler anvendes universal adaptor tilsluttet headbox
Adaptor 1
Ch 1 m. Vastus medialis sin.
Ch 2 m. Tibialis ant. sin.
Ch 3 m. Peroneus sin.
Ch 4 m. Gastrocnemius sin. (mediale hoved)
Adaptor 2
Ch 1 m. Vastus medialis dxt.
Ch 2 m. Tibialis ant. dxt.
Ch 3 m. Peroneus dxt.
Ch 4 m. Gastrocnemius dxt. (mediale hoved)
Referencen til samtlige muskler placeres 2 cm distalt i forhold til den aktive elektrode.
Udførelse af EMG monitorering (uden samtidig MEP/SEP minitorering)
Reference elektroden placeres 2 cm distalt i forhold til den aktive elektrode.
Efter endt undersøgelse indtastes data i afdelingens database og angiver konklusionskode.
Afdelingsledelsen er ansvarlig for implementering af instruksen.
Den enkelte medarbejder, der udfører undersøgelsen, er ansvarlig for at kende og følge instruksen.
Ingen
Ingen
Ingen