Instruksen henvender sig til neurofysiologiassistenter, bioanalytikere og læger, der undersøger og behandler patienter for torticollis.
Ingen
Der undersøges på KeyPoint® med et 4-kanals "free run"-program kaldet TURNS beliggende under punktet OSC i hovedmenuen.
Neurofysiologiassistenten vil typisk have indtastet patienterne før seancens start. Find patient i oversigten ”Newest Network Patients”, markér og tryk så OK, hvorefter hovedmenuen åbner sig. Tryk på ”OSC”.
OSC ”vågner” i et program, der hedder ”2-channel EMG”, der ikke kan bruges. Tryk derfor på ”New Test”, 3. knap fra venstre i dedikeret keyboard, markeret med gul understregning (kan også aktiveres v.hj.a. F3). Dette giver nu menu med 40 valgmuligheder. Vælg nr. 5: ”Turns”, som så åbner i et 4-kanals program, der kan måle turns, mean amplitude og ratio mellem de to.
Patienten udspørges om, hvorledes det er gået siden sidste behandling - primært ved neurologen, men dette som det øvrige i et nært samarbejde. Neurofysiologiassistenten noterer samtalen ned i stikordsform til neurofysiologi rapporten.
Undersøgelse:
Patienten placeres på lejet siddende med fødderne på en skammel i en tilstræbt afslappet stilling uden rygstød med vandrette lår (standardposition).
En standard torticollis-undersøgelse omfatter begge m. sternocleidomastoidei og m. splenii capitis. Der monteres en jordelektrode på volarsiden af underarmen ved højre håndled.
Efter afspritning af huden over musklerne placeres en koncentrisk engangs-nål i hver af musklerne.
Ved udførelse af undersøgelsen og behandling se også sikkerhedsdokument: FÆLLES Patientsikkerhed ved udførelse af EMG, nerveledningsundersøgelse og evokerede potentialer (koagulations- og trombocytfunktionshæmmende midler, varmelampe og pacemaker/ICD)
I m. sternocleidomastoidei placeres nål rutinemæssigt midt i musklen mellem udspring bag øret og insertionerne lige over delingsstedet i den sternale og den claviculære bug. Evt. en af bugene ved manglende/beskedent signal proksimalt.
Landemærkerne for splenii er øreflippen og processus af C7; nålen indsættes dér midt i musklen lige lateralt for trapezius-kanten.
Højre sternocleidomastoideus (”hø. stern”) skal ved standardundersøgelsen af 4 muskler ALTID være i kanal 1, ve. ”stern” i kanal 2, hø. splenius capitis/cervicis (”splen”) i kanal 3 og ve. ”splen” i kanal 4. Dette af sikkerhedsgrunde for at forebygge fejl.
Herefter aktiveres de 4 kanaler via elektrodeboksen og der skrues evt. lidt op for lydstyrkeknappen, subsidiært tændes for højttaleren på knappen på elektrodeboksen, hvis den har været slukket.
Opsætningen er 10 div. med 80 msec/div. (d.v.s. 0,8 sekund hen over skærmen) og en forstærkning på 0,1 mV/div.
Patienten opfordres til at sidde naturligt og afslappet på briksen, men uden at modvirke de hovedbevægelser, der måtte komme spontant.
Når der er et stabilt billede på skærmen trykkes på knappen "pause all", så billedet fastfryses. Til venstre på skærmbilledet ses nu det opnåede mønster af muskelaktiviteten visuelt, og til højre fremkommer analyseresultatets tal i musklernes rækkefølge.
Der er 4 rækker, én for hver kanal. De vandrette linier indeholder de relevante oplysninger, nemlig først turns/sec. (”T/s”), derefter mean ampl. (“A/T”) og sidst er beregnet ratio'en mellem de to første, nemlig ratio turns/ampl. (”Ratio”)
Nu trykkes der på den 3. øverste knap oppe til højre, der hedder ”Save IP”. Nu fremkommer en ny linie under hver muskels data med ”mean”, d.v.s. maskinen beregner gennemsnittet af de udførte målinger.
Denne procedure udføres i alt 3 gange. D.v.s. at alle nålene flyttes 2 gange efterfølgende og nye målinger foretages som beskrevet ovenfor. I takt hermed ændrer ”mean” sig.
Ved nåleflytningen finder man et nyt sted i musklen, dels mere proximalt, dels mere distalt, dels i forskellige dybder og gerne uden at tage nålen helt ud af huden, men placeringen skal være således, at der registreres fra andre motoriske enheder end den/de foregående. Man stræber efter et sted med karakteristisk høj aktivitet med mindre, der er klare forskelle forskellige steder i musklen.
Ofte får man ikke det optimale signal i alle 4 kanaler på én gang, så kan man låse en eller flere kanaler ved at trykke på ”Pause” ud for resultaterne, alle kan ved behov pauseres på ”Pause all”. Der låses op ved på ny at trykke på pauseknapperne.
Er én måleserie alligevel ikke tilfredsstillende, slettes den ved tryk på ”Delete IP”,
NB! Det kan ske, at Pause-knappen er forsvundet. Men bare tryk dér, hvor den skulle have været, så kommer den tilbage (og det samme gælder andre knapper, der evt. forsvinder midlertidigt).
Undervejs, mens alle kanaler er åbne, tages et ”snapshot” af kurven ved at trykke på næstøverste knap ”Export” og igen efter 2 sekunder. Derved optages kurven på pc’en som dokumentation.
Efter 3. måling printes siden ud, der nu indeholder mean-værdier af de 3 målinger. Tryk på den blåt-understregede ”Print”-knap forneden på skærmen (= den underste blå knap på det dedikerede keyboard) – det åbner et minidialog-vindue midt på skærmen, vælg den grå til venstre: ”Screen”.
Neurofysiologen/neurofysiologiassistenten præsenterer resultatet for neurologen, som i mellemtiden har trukket botulinum-toxin op fra hætteglassene.
Mens neurofysiologiassistenten indtaster værdierne i rapporten ændres opsætningen på skærmen til en forstærkning på 1 mV. pr. div. Ændringen foretages v.hj.a. den venstre mini-joystick 3 gange i nedadgående retning. Ligeledes ændres sweep’et til 160 msec/D med samme joy-stick med 1 ”chassé” til venstre.
Filnavnet øverst skal nu ændres. Tryk på ”File” og slet de 2 første nuller og før punktummet skrives ”_1”, afslut med ”Enter”.
Man sørger for at alle kanaler er åbne og der trykkes på ”Export”.
Nu udføres maksimalkontraktion i de 4 bevægeretninger: til højre, til venstre, flexion mod brystbenet og extension bagover i nakken.
Patienten udfører bevægelsen mod modstand fra undersøgerens hånd.
Straks herefter trykkes igen på ”Export”.
Ved maksimalkontraktionsundersøgelsen dikteres til neurofysiologiassistenten bedømmelse af kraftudfoldelsen, hvis den ikke er optimal med betegnelserne f.eks. "vanskeligt til højre" eller "lidt vanskeligt v. flexion" subsidiært "submax.", men der dikteres ingen tal. Hvis den er normal siges ikke noget.
Nu ændres atter delprogram via ”New test” til nr. 7 ”Turns 2 kanaler”, og der ændres i filnavnet, nu til ”_2”.
Man er nu klar til injektion af botulinum-toxin, idet kanal 1 vil være den neurofysiologiske nål, mens kanal 2 er den kombinerede måle- og injektions-nål, som neurologen benytter.
Der trykkes på ”Settings”, og i det nye billede slukkes der for højttaleren i kanal 1 ved at kanalknap 1 er aktiveret, og der trykkes på ”Off” i søjlen ”Channel# midt på siden. Så vil det kun være lyden fra behandlingsnålen, man hører og retter sig efter.
Behandling:
Neurolog og neurofysiolog beslutter nu, i hvilke muskler, der skal injiceres, og hvor mange enheder.
Et særligt kabel sættes nu i kanal 2. Det har DIN-stik i den ene ende, som skal i elektrodeboksen. I den anden ende er der en lille firkantet stikdåse. Til det røde sikkerhedsstik i stikdåsen monteres indifferent pladeelektrode, som placeres på kravebenet, mens injektionsnålen forbindes til det sorte stik, det grønne stik og hun-DIN-stikket benyttes ikke.
Nu injicerer neurologen toxinet i de relevante muskler i rækkefølgen:
hø. sternocleidomastoideus, ve. sternocleidomastoideus
hø. splenius capitis, ve. splenius capitis
afhængigt af om musklen skal behandles eller ej. Altså sternocleider før splen’er og altid hø. før ve. Dette som sikkerhedsprocedure for at undgå fejl.
Neurologen injicerer først, når neurofysiologen har givet signal, d.v.s. når der på kanal 2 er et tilfredsstillende signal som udtryk for "et godt sted". Signalet skal være nogenlunde lig med eller bedre end dét, der er i kanal 1. Injektionen sker 2 (evt. 3 ved store doser) forskellige steder i hver muskel, og billedet gemmes ved aktivering af ”Export” i 2 sekunder. Kun 1 gang pr. muskel.
Nåle og jordledning demonteres, og når patienten har forladt lejet, færdiggør assistenten rapporten, printer den ud og afleverer den til neurologen.
Der trykkes på Menu og Patient; navnet på næste patient findes og fremhentes, hvorefter man er klar til næste patient.
Neurologen dikterer notat i Sundhedsplatformen og udleverer den nye behandlingstid til patienten.
Afdelingsledelsen er ansvarlig for implementering af instruksen.
Den enkelte medarbejder, der deltager i botulinumtoxinbehandling, er ansvarlig for at kende og følge instruksen.
Ingen
Ingen
Ingen