Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag

Målgrupper og anvendelsesområde

Instruksen henvender sig til læger på Afdeling for Hjerne- og Nerveundersøgelser, Rigshospitalet - Blegdamsvej, og skal følges ved EMG-undersøgelse af patienter.

Tilbage til top

Definitioner

EMG: Elektromyografi

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Forud for undersøgelsen:

Det sikres forud for undersøgelsen, at patienten er orienteret om undersøgelsens formål, og at undersøgelsen foregår med brug af nåleelektroder. I denne forbindelse vurderes det, om der er relativ eller absolut kontraindikation for undersøgelsen.

Se VIP dokument om sikkerhed: FÆLLES Patientsikkerhed ved udførelse af EMG, nerveledningsundersøgelse og evokerede potentialer (koagulations- og trombocytfunktionshæmmende midler, varmelampe og pacemaker/ICD)

Patienter i AK-behandling skal ligeledes vurderes i forhold til indikationen for undersøgelsen.

Særlige patienter omfatter børn, hvor undersøgelse med nåleelektroder kan være indiceret, men vanskelig at gennemføre. Det er vigtigt at inddrage forældrene i informationen.

Patienter med særlige infektioner såsom Creutzfeldt-Jakobs eller HIV/AIDS betragtes som højrisikopatienter.

Metode:

Forstærker:

Ved udskrift af spontanaktivitet benyttes s.regl. 100 µV og ved MUPs skal benyttes 100 µV ved varighedsbestemmelse og ad hoc, hvad angår amplitudebestemmelse. Frekvensområdet skal være 2 Hz – 10 kHz ved MUP analyse.

Elektrodetype:

Undersøgelsen foretages rutinemæssigt med en koncentrisk én-gangs nåle-elektrode, som haves i forskellige længde afhængigt af hvilken muskel, der undersøges. F.eks. 20-mm elektroder benyttes til undersøgelse af små håndmuskler og 35-45-mm elektroder til større muskler. Diameteren af elektroden, ca. 0.5 mm, er den samme ved alle nålelængder.

Placering af elektroden:

Elektroden stikkes ind i muskelbugen sv.t. 3-4 steder (helst uden for endeplade-zonen, se nedenfor) og ved hvert indstik afsøges 3-4 steder med en afstand på mindst 5 mm mellem hvert sted. Herved skal opnås, at mindst 20 forskellige ’motor unit potentials’ (MUP) kan registreres uforstyrret.

Spontanaktivitet:

Sv.t. det enkelte indstikssted undersøges for spontanaktivitet. Patienten skal opfordres til at slappe af og ligge helt stille. Undersøgeren skal sikre sig, at patienten koopererer helt til denne opfordring.

Der undersøges for normal og abnorm spontanaktivitet:

Normal spontanaktivitet fra enkelte muskelfibre:

1. endeplade-aktivitet: registreres i muskelens endeplade og er spontanaktivitet fra enkelte muskelfibre. Aktiviteten identificeres ved, at det bifasiske potentiale starter med en negativ fase. Hvis voluntære motoriske enhedspotentialer synes at være registreret fra endepladen (de er bifasiske med en initial negativ fase), så bør spontanaktiviteten vurderes med forsigtighed, da den kan skyldes normal endeplade-aktivitet. Aktiviteten skyldes spontan frigørelse af acetylcholin fra den terminale motoriske nervefiber som stimulerer dannelsen af endepladepotentialet (e.p.p.); udover disse propagerede potentialer, registreres ikkepropageret endeplade-aktivitet, de såkaldte miniature endepladepotentialer (m.e.p.p.), som i højtaleren lyder som ’konkylie-støj’.

Propageret endeplade-aktivitet kan også registreres udenfor endeplade-regionen, og den har her nøjagtig samme udseende (morfologi) som abnorm denerveringsaktivitet (se nedenfor). Man kan derfor se spontanaktivitet fra enkelte muskelfibre hos normale personer maximalt 2 steder udenfor endeplade-regionen. Hvis den spontane aktivitet ses 3 eller flere steder, så er det abnormt.

Abnorm spontanaktivitet fra enkelte muskelfibre:

2. denerveringsaktivitet: er aktivitet fra enkelte muskelfibre, og de optræder som dels bi- og trifasede potentialer med varighed på maximalt 5 msec og dels som ’positive sharp-waves’.

Antallet af steder med denerveringsaktivitet bedømmes, hver gang nålen placeres i en ny position, og antallet af steder med dels di- og trifaset aktivitet og dels positive sharp waves tælles.

Hvis der ikke foretages kvantitativ EMG (se nedenfor), så bør antallet af steder med denerveringsaktivitet tælles i mindst 4 indstik, og den bedømmes her som værende (0=ingen; +=enkelt sted; ++=flere steder; +++=alle steder, profus aktivitet).

Abnorm spontanaktivitet fra enkelt eller flere muskelfibre:

3. fasciculationer: er spontanaktivitet fra grupper af muskelfibre eller evt. fra en motorisk enhed. Aktiviteten er karakteriseret ved at optræde som uregelmæssige udladninger. Intervallet mellem de enkelte udladninger med samme morfologi bedømmes og vurderes som ’benign’ (< 1 sec intervaller) eller ’malign’ (> 3 sec intervaller).

Fasciculationer optræder hos normale personer. Disse har korte intervaller.

Fasciculationer er uspecifikke og ses ved en række neurogene tilstande, ved myopati og hos normale personer. Fasciculationer er af særlig stor hyppighed, har lange (maligne) intervaller hos patienter med motoriske forhornscellelidelser (ALS, spinal muskelatrofi, Kennedy’s syndrom).

4. Complex repetitive discharges: disse blev tidligere kaldt pseudomyotone byger og er karakteriseret ved pludselig start af bygen, nogenlunde konstant frekvens under bygens udladning, og pludselig ophør af aktiviteten.

Det er et uspecifikt fænomen, som ses ved både neurogene tilstande og myopati.

5. Myotone byger: ses ved dystrophia myotonica og ved myotoni af anden årsag, f.ex. congenit myotoni (Thomsens sygdom) og congenit pseudomyotoni (von Eulenburg). Myotoni er karakteriseret ved stigende og faldende frekvens af udladningen under bygen, og aktiviteten dør s.regl. ud i slutningen af bygen. Under myotoni udløses aktiviteten især af voluntær kontraktion, bevægelse af nåleelektroden og perkussion af muskelen. Myotoni har tendens til at forsvinde ved gentagne kontraktioner. Derfor undgås klinisk kraftmåling af patienten før undersøgelsen, hvis myoton dystrofi mistænkes!!

6. Myokymi: Dette er et klinisk fænomen, som betyder, at der foregår kontinuerlig muskelaktivitet, som kan ses som orme under huden. Den elektromyografiske ækvivalent henviser til regelmæssigt gentagne byger af højfrekvente (10-100 Hz) udladninger med 5-20 fyringer af motoriske enhedspotentialer.

Neuromyotoni: består af sådanne gentagne myokymier.

Voluntær aktivitet (ved svag kontraktion):

Analyse af den motoriske enhed:

Motoriske enhedspotentialer (motor unit potentials, MUP) registres under så svag kontraktion, at det er muligt at måle enhedspotentialet uforstyrret af aktiviteten i andre motoriske enheder. Dette kræver, at patienten udviser høj kooperation under undersøgelsen, og træning af patienten før optagelsen begynder kan spare både tid og ærgrelse. Patienten kan støtte sig til lyden i højtaleren, som giver god feed-back. Der kan registreres 1-3 MUPs ved hver nåleposition, d.v.s. at der opnås 25-30 (mindst 20) MUPs fra hver muskel.

Parametre:

1. Varighed: varigheden måles fra første afvigelse fra basislinien og til tilbagevenden til grundlinien.

2. Amplitude: måles peak-to-peak.

3. Form: antallet af faser tælles: ≤4 faser = simple MUPs, >4 faser, polyfasede MUPs. Hyppigheden af polyfasede potentialer angives i %. I ekstremitetsmuskler kan ses op til 12% polyfasede MUPs (tibialis ant noget højere, op til 20%), men i m. deltoideus og i facialis-muskulatur op til 25%. Antallet af turns (d.v.s. potentialevendinger på over 100 µV) angives som irregulær eller regulær potentialekonfiguration, men har ikke nogen selvstændig betydning.

4. Middelværdi: middelværdierne af amplituder og varighed af simple, polyfasede og alle MUPs beregnes. Værdierne sammenlignes med normalværdier fra Rosenfalck og Rosenfalck, Rigshospitalet, 1975. Varigheden afviger fra normale, hvis middelværdien afviger >±20% fra den til alder og muskel matchede værdi. Amplituden afviger fra normale hvis middelværdien >+100% og <-50%.

Maximal voluntær aktivitet

Den elektriske aktivitet under forsøg på maximal voluntær aktivitet registreres. Hvis patienten ikke kan eller vil yde maximal aktivitet, så skal dette angives.

Mønstret af den elektriske aktivitet vurderes semi-kvantitativt i tre grupper: Fuldt rekrutteringsmønster: hvor der er interferens af elektrisk aktivitet fra forskellige MUPs Reduceret rekrutteringsmønster: hvor denne interferens er reduceret under normalen. Diskret aktivitet: hvor der er basis-linie mellem MUPs fra en eller flere motoriske enheder.

Amplituden af rekrutteringsmønster måles sv.t. indhyldningskurven og skal hos voksne være 2- 4 mV