Målgrupper og anvendelsesområde

Psykologer i Afdeling for Hjerne- og Nervesygdomme, Rigshospitalet.

Instruksen fastlægger krav til indhold i psykologers vurdering og journalføring mhp. at understøtte kontinuitet i patientbehandling, opfylde journalføringskrav i lovgivning, samt fremme komplethed og ensartethed i journalføringen.

Afgrænsning: Instruksen adresserer alene opgaver og journalføring ift. patienter.

Tilbage til top

Definitioner

Journalføringspligt: Psykologer udfører sundhedsfaglig virksomhed, og er derfor omfattet af sundhedslovens regler. Psykologers journalføringspligt sidestilles derfor dels med autoriserede sundhedspersoners dokumentationspligt i patientjournaler, dels med omfanget af patienters ret til aktindsigt.

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Det overordnede krav til journalføring er beskrevet i journalføringsvejledningerne for Region Hovedstaden.

Dokumentation:

Journaler føres på en måde og med et sådant indhold, at en anden psykolog eller sundhedsperson, vil kunne få et overblik over sagen og eventuelt vil kunne fortsætte patientforløbet ud fra optegnelserne.
Journalen skal omfatte en redegørelse for de oplysninger og iagttagelser, der danner grundlag for psykologens faglige overvejelser og eventuelle konklusioner.
Ved testpsykologiske undersøgelser, præciseres formålet med undersøgelsen og grundlaget (anvendte tests, version mv.). De kvantitative testresultater, herunder råscores skal forefindes (f.eks. fremgå af elektronisk bilagsmappe), således at sammenligning er mulig ved evt. senere retestning. De kvantitative resultater, observationer vedr. patientens arbejde med prøverne samt særlige kvalitative træk ved besvarelserne beskrives og samlet vurdering fremgår af en sammenhængende konklusion og stillingtagen til hvad undersøgelsen har vist.
Hvis der er foretaget behandling og opfølgning herpå skal dette dokumenteres i journalen.
For at kunne sikre kvalitet og sikkerhed i psykologens arbejde skal journaloptegnelser føres løbende.

Testpsykologisk råmateriale:

Idet psykologer er omfattet af sundhedslovens regler vedrørende journalisering og aktindsigt, skal alt materiale vedrørende patienten journaliseres, jf. §8 i bekendtgørelse nr. 3 af 02/01/2013, og tillige gøres tilgængeligt for en patient ved anmodning om aktindsigt. Hvis psykologen mener, at journalen indeholder en fyldestgørende ekstrakt, bør det øvrige materiale makuleres. Hvis der vurderes at være væsentlige oplysninger i testmaterialet, bør det tilgå journalen.

Derfor:

Alt materiale, der vedrører psykologiske test, skal enten indføres i journalen eller makuleres, således at der ikke opbevares oplysninger i et mellemarkiv, der er utilgængeligt for patienten. Som konsekvens heraf vil patienter få adgang til oplysninger vedr. de psykologiske test ved fremsættelse af aktindsigtsanmodning, idet anmodningen skal behandles i henhold til sundhedslovens bestemmelser.
Testmateriale, der indføres i journalen, må ikke omfatte fortrykte spørgsmål, tegninger og lign., der er omfattet af copyright. Det er således alene materiale, som patienten selv har produceret under testningen (f.eks. patientens egne tegninger og skriftprøver), der må indføres i journalen.

Testmateriale indsamlet som led i et forskningsprojekt, opbevares i henhold til gældende regler fra Datatilsynet.

Tilbage til top