Formål
Målgruppe, anvendelsesområde samt afgrænsning af patientgruppe
Definitioner
Virkningsmekanisme og indikation
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Formål
At beskrive indikation og procedurer for test og behandling med Duodopa til patienter med Idiopatisk Parkinson sygdom.
Målgruppe, anvendelsesområde samt afgrænsning af patientgruppe
Klinisk personale, læger, sygeplejersker og social og sundhedsassistenter der varetager de praktiske opgaver i forbindelse med test.
Definitioner
PEG/J sonde: Percutan endoskopisk gastrostomisonde med indersonde der udmunder i duodenum.
Duodopa: Flydende levodopa + carbidopa der administreres via sonde til duodenum.
NGBFA: Hjerne- og Nervesygdomme, Klinik for Bevægeforstyrrelser, 7PA
28: Sengeafsnit i Afdeling for Hjerne- og Nervesygdomme, Rigshospitalet - Glostrup
Virkningsmekanisme og indikation
Duodopa er en opløsning af levodopa i carboxymethylcellulose i en koncentration på 20 mg/ml tilsat carbidopa 5 mg/ml. Blandingen er produceret i kassetter på 100 ml, som for de fleste patienter er tilstrækkelig dosis til et døgns forbrug. Kassetten fastgøres til en bærbar pumpe, der er forbundet til en PEG/J sonde.
PEG/J sonden er forsynet med en indvendig sonde med en mindre diameter. Indersonden er desuden længere end ydersonden og ender i duodenum eller proximale jejunum. Herfra kan medicinen straks absorberes fra tarmslimhinden, og effekten er således uafhængig af ventriklens vekslende tømningshastighed. Fordelen ved Duodopa (pumpebehandling) frem for peroral behandling er, at der opnås en meget hurtigere og mere jævn optagelse og dermed en mere stabil plasmakoncentration og en mere kontinuerlig stimulation af dopaminreceptorerne.
Duodopa er normalt monoterapi i patientens vågne tid. Til natten tages pumpen af, og der kan suppleres med en almindelig levodopa dosis hyppigst i tablet depotform.
Behandling af eventuelle non-dopaminerge symptomer fortsættes dog. Ingen studier har kunnet påvise toleranceudvikling, men teoretisk er det en risiko ved døgnbehandling, hvorfor dette kun bør tilbydes patienter med udtalt natlige egner. Til natten anbefales pumpedosis sat ned til 2/3 af dagsdosis (1).
Duodopa anvendes til behandling af patienter, som ikke er tilstrækkeligt behandlet på andre parkinson lægemidler. Behandlingen kan anvendes ved vanskelige kontrollerbare fluktuationer og individualiseret afhængig af patientens motoriske og non-motoriske problemstillinger.
Behandlingen kan ligeledes overvejes til patienter, som har mere end 5 perorale doseringer om dagen og/eller mere end 2 timers off. og/eller 1 times svære dyskinesier (2).
Fremgangsmåde
Patienten er vurderet af neurolog og har en fremskreden idiopatisk Parkinson sygdom med motoriske fluktuationer med off perioder eller dyskinesier trods optimal gennemprøvet behandling med peroral eller plaster behandling. Patienten er konstateret levodopa responsiv.
Der foretages Duodopatest, og forud for testen forventningsafstemmes med patient og eventuelle pårørende i forhold til effekt og bivirkninger, som følge af testen.
Plan for Duodopabehandling, herunder titreringsprocessen, er noteret i journalen af patientens ”Patient Ansvarlige Læge” (PAL). Hvis testen forgår under indlæggelse, har PAL har forud for indlæggelsen udarbejdet en standard indlæggelsesjournal, hvorfor forvagt blot skal ajourføre FMK når patienten bliver indlagt. Samtidig skal kopi af seneste ambulatorienotat angives i dagens lægenotat.
Hvis testen fortages ambulant, møder patienten op i klinik for bevægeforstyrrelser i dagtiden fra tirsdag til fredag og kommer hjem med medicinpumpen hver eftermiddag. Testen kan potentielt også foregå som hjemmetitrering.
Selve titreringsprocessen håndteres af parkinson sygeplejerske/social og sundhedsassistent under PAL’s ansvar. PAL eller en anden neurolog fra NGBFA vil bestræbe sig på at se patienten minimum en gang dagligt.
Forinden anlæggelse af PEG/J sonde til Duodopabehandling, anlægges duodenalsonde til test af duodopa.
Forud for Duodopatest
Patienten er visiteret til duodopabehandling og vurderet til at være kandidat til test, af neurolog i Klinik for Bevægeforstyrrelser, 7PA.
- Behandlingsansvarlig læge og parkinson sygeplejerske i NGBFA informerer patienten mundtligt om Duodopabehandling og patienten giver samtykke. Skriftligt materiale udleveres.
- Parkinsonsygeplejerske planlægger indlæggelse på afsnit 28 eller ambulant eller hjemmetest.
- Behandlingsansvarlig læge ordinerer Duodopa og søger enkelttilskud.
- Neurolog laver nedtrapningsplan for agonist behandlingen (50% udtrapning afhængig af den enkelte patient). Ved agonist depotbehandling stoppes denne 24 timer før indlæggelsen.
- Levodopa depotbehandling stoppes fra morgenen for test. Ved almindelig tabletbehandling gives morgendosis senest kl.07.00.
- Neurolog laver udtrapningsplan for MAO-B hæmmere og Amantadin (afhængig af den enkelte patient). Stoppes fra morgenen for test.
- Parkinsonsygeplejerske informerer patienten, egen læge og hjemmepleje omkring det forestående forløb.
- Parkinsonsygeplejerske kontakter ABBVIE mhp. information til personale i hjemmepleje og apotek, samt Abbvie Care.
- Parkinsonsygeplejerske planlægger PEG/J anlæggelse i samarbejde med Neuroanæstesiologisk klinik Y23
Testen udføres enten under indlæggelse på afsnit 28 eller ambulant i klinik for bevægeforstyrrelser eller som hjemmetitrering
Fremgangsmåde:
Patienten indlægges på afsnit 28 NG28 eller møder op i klinik for bevægeforstyrrelser tirsdag kl. 10.00.
Plejepersonalet tager imod patienten efter normal procedure.
- Ved test under indlæggelse, skal forvagten kaldes for at indlægge patienten, og der bestilles parkinsonblodprøver til kl. 12:00.
- Ved ambulant test og hjemmetiterering
- Ved ambulant test og hjemmetitrering, skal der tages blodprøver i forbindelse med sidste kontrol
- Patienten faster sin parkinsonmedicin efter ankomst til sengeafsnittet på indlæggelsesdagen eller klinik for bevægeforstyrrelser på testdagen jf. ovenstående aftrapning/udtrapningsplan.
- Fysioterapeut laver motorisk vurdering om tirsdagen inden opstart af test på indlæggelsesdagen og igen om fredagen ved afslutning af testen og på dagen for udskrivelsen med henblik på udarbejdelse af GGOP.
- Der ordineres Motilium 10 mg x 3 dagligt i 3 dage, hvis der er normalt EKG mhp at den peristaltikfremmende effekt efter medicineringen fører sonden ned i tarmen.
- Duodenal nasalsonde anlægges og parkinsonsygeplejerske beregner forventet Duodopa start dosis, indstiller pumpen og behandling opstartes.
- Ved tvivl om placering af nasalsonde skal stuegangsgående læge i sengeafsnit 28 eller neurologen i Klinik for bevægeforstyrrelser bestille røntgenkontrol af nasalsonde.
- Patienten tilses af sygeplejerske eller social- og sundhedsassistent fra Klinik for Bevægeforstyrrelser, 7PA ca. en gang i timen og pumpeindstillingerne justeres undervejs i forhold til patientens respons. Se selvstændig instruks for hjemmetitrering. Observationer noteres i screeningsskema (bilag 1).
- Allerede under testforløbet og hvis der vurderes god effekt af pumpebehandlingen instrueres patient og pårørende i håndtering af pumpe og træner dette i overværelse af parkinsonsygeplejerske.
Testen afsluttes fredag, hvor patienten er titreret ind på den dosis, der forventeligt skal ordineres fremadrettet. Patientens PAL tilser patienten efter testen, og det besluttes i samarbejde med patient og pårørende om patienten med fordel kan forsætte Duodopabehandling fremadrettet.
Hvis patienten indstilles til pumpebehandling, udskrives patienten til hjemmet med sin vanlige medicin (tablet og/eller plasterbehandling) og nasalsonde seponeres. Patienten møder siden ind til PEG/J anlæggelse på planlagte dato.
Håndtering og postoperativ observation og pleje af patient, der har fået tanlagt PEG/J sonde følger vip-vejledningen Postoperativ observation og pleje af patient, der har fået anlagt PEG sonde
Vedr. håndtering af duodopapumpen se instruks Håndtering af Duodopapumpe
Ved problemløsning og fejlmelding af duodopapumpe se instruks Problemløsning ved fejlmelding af Duodopapumpe
Hvis der ikke er indikation for Duodopa behandling, genoptages patientens vanlige medicin og patienten afsluttes til videre ambulant forløb i NGBFA.
Hjemmetitreringstest følger studieprotokol.
Ansvar og organisering
Afsnitsledelsen er ansvarlig for, at personalet er bekendt med vejledningen samt at de fysiske rammer og nødvendige hjælpemidler er til stede for at vejledningen kan følges.
Den enkelte medarbejder er ansvarlig for at kende og følge vejledningen.
Lægeligt ansvar:
Ordinationer og forhold vedrørende dette. Ansvarlig for opstart af behandlingen efter sondeanlæggelse.
Plejeansvar:
Varetages af sygeplejerske/social-og sundhedsassistent på afsnit 28.
Plejeansvaret omfatter observation og pleje af indstiksstedet for sonden. Derudover generel observation og pleje af patient under indlæggelsen.
Information af patient og evt. pårørende varetages af parkinson sygeplejersker i Klinik for bevægeforstyrrelser jf. pkt. ”Forud for testforløbet”.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
- National behandlingsvejledning: http://neuro.dk/wordpress/nnbv/pd-sen-behandling-af-motoriske-symptomer/
- Angelo Antonini et al. Developing consensus among movement disorder specialists on clinical indicators for identification and management of advanced Parkinson’s disease: a multi-country Delphi-panel approach. CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION 2018, VOL. 34, NO. 12, 2063–2073
Problemløsning ved fejlmelding af Duodopapumpe
Postoperativ observation og pleje af patient, der har fået anlagt PEG sonde
Bilag
