Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Formål
Som supplement til den regionale vejledning, Sygeplejefaglig vurdering og journalføring, er der udarbejdet denne lokale, tværfaglige kliniske vejledning mhp., at imødekomme de særlige behov neurologiske patienter har for forebyggelse af fald.
Neurologiske patienter kan have fluktuerende funktionsniveau på både det sensoriske og motoriske plan, samt nedsat kognitiv funktion. Dette medfører et behov for særlig opmærksomhed og intervention mod forebyggelse af fald.
Vejledningen har til formål at:
- forebygge og reducere fald hos indlagte patienter
- forebygge og reducere omfanget af skader ved fald
- beskrive hvorledes der efter et fald skal observeres, om faldepisoden har haft skadelige konsekvenser for patienten og i så fald, at iværksætte relevante tiltag hurtigst muligt
Målgrupper og anvendelsesområde
Vejledningen henvender sig til tværfagligt, klinisk personale med funktionsområde i Neurologisk Klinik, RH
Definitioner
Fald: En utilsigtet hændelse, der resulterer i, at en person kommer til at ligge på et lavere niveau, gulvet eller jorden.
Funktionsevnevurdering: En systematisk undersøgelse, som har til formål bl.a. at identificere patienter, der er i risiko for at falde.
EMU: Epilepsi Monitorerings Enhed (Patienter indlagt til anfaldsobservation)
Packs: Puder af fast skum, anvendes til lejring.
Kugle/kædedyner: tyngdehjælpemiddel, som kan anvendes ved motorisk og mental uro.
Faldende mand på gul baggrund: Piktogram/symbol, der indikerer speciel opmærksomhed på patienten, som kan være faldtruet.
Ropoxbord: Indstilleligt bord på hjul. Kan låses og indstilles i terapeutisk højde. Glat og ensartet træbordplade.
Komfortstol: Kørestol med mulighed for at ryggen lægges trinløst ned eller hele sæde/ryg kippes, hvis man har brug for et hvil eller blot skifte stilling. Nakkestøtte kan anvendes.
One Way Slide: Siddepuden, der gør det nemt at glide ned i stol eller kørestolssæde, og efterfølgende vanskeligt at glide ud af stolen/sædet.
Tryghedsbælte: Bredt bånd med kliklås, der kan føres rundt om patientens hofter og kørestol/stol og fæstnes foran.
Hofte Y-sele: Sele der anvendes til positionering i kørestol
Hoftesele til kørestole
Tværfagligt team: Består af det kliniske personale der er involveret i patientforløbet. Det kan være fysio- og ergoterapeut, social- og sundhedsassistent, læge, sygeplejerske, portør, neuropsykolog og logopæd.
Fast vagt: Personale der konstant er til stede hos patienten.
UTH: Utilsigtet hændelse.
SP: Sundhedsplatformen
ISV: Indledende sygeplejevurdering
Fremgangsmåde
Plejepersonalet funktions- og faldscreener alle patienter ved ISV på baggrund af den regionale vejledning Sygeplejefaglig vurdering og journalføring
Fysioterapeuter udfører funktionsevnevurdering mhp identifikation af faldrisiko.
Vurderes en patient at være faldtruet, enten ved score eller markering i SP:
- udarbejder plejepersonalet en patientplan i SP
- symbolet ”en faldende mand” fremkommer på patientlisten i SP, samt gult banner fremkommer på resumesiden i SP
- udveksles information blandt det tværfaglige personale om dette på første tværfaglige møde (tværfaglig konference akut eller rehabilitering, Den involverende stuegang (DIS) etc.)
- fysio- og ergoterapeuter vurderer og angiver aktuelt mobiliserings- og forflytningsniveau på patientens tavle på stuen
OBS EMU-patienter vurderes altid til at være faldtruede
Neurologiske patienter kan have manglende sygdomsindsigt, motorisk uro samt forstyrret kropsopfattelse og kan dermed have vanskeligt ved at samarbejde til forebyggelse af fald. Det tværfaglige personale skal intervenere overfor disse problemstillinger.
Desuden kan patienter pga. sensomotoriske problemer glide ud af deres kørestole, da de ikke selv har mulighed at korrigere deres sidestilling.
Det tværfaglige personale skal intervenere overfor disse problemstillinger.
Patientens tværfaglige team har ansvar for at udarbejde fælles mål og plan for faldforebyggelse med udgangspunkt i patientplanen i SP.
Disse mål evalueres ved behov og mindst 1 x ugl. Sættes på plejepersonalets opgaveliste.
Afdelingen har følgende virkemidler/hjælpemidler:
- One Way slide
- Kørestolsbord
- Packs, lejringspuder
- Kugle/kædedyner
- Ropoxbord
- Tryghedsbælte, Hofte Y-sele, hoftesele til kørestole
- Skridsikre sokker
- En eller flere madrasser på gulv langs seng ved evt. fald ud af seng, alternativt placere anden seng ved siden af
- Gribetang
- Lejring på madras på gulv (nødløsning, da det giver dårlige arbejdsstillinger)
- Fast vagt
- Bevægelsessensorer
Forhold der kan reducere faldrisiko og evt. skader ved fald:
- Den faldtruede patient efterlades altid med mulighed for at anvende klokkesnor/patientkald
- Klokkesnor hæftes evt. på patientens tøj
- Skridsikkert fodtøj
- Patienten tilbydes flere små hvil
- Der lægges plan for forebyggelse af vandladningstrang, således patienten kommer på toilettet roligt og planlagt
- Evt. lægges plan for lejringsskifte samt vurdering og behandling af smerter
- Patienten guides verbalt til at rykke sig længere tilbage i stolen – her kan One Way slide være en hjælp
- Sidder patienten i en Komfortstol, kan stolen tippes lidt bagud
- Når patienten er i stol, sættes sengen i høj indstilling, således patienten ikke får idé til selv at forflytte sig til seng
- Den faldtruede patient kan efterlades siddende i kørestol med kørestolsbordet påmonteret og/eller et Ropoxbord placeret foran. Det tværfaglige team vurderer behovet for evt. anvendelse af tryghedsbælte og får det ordineret af læge. Fysioterapeut udleverer og fastsætter bæltet, samt varetager rengøring efter brug
- Den faldtruede patient bør placeres, så vedkommende kan se andre personer og selv blive set af personalet
- Det tværfaglige team vurderer risikoen for patienten i forhold til at være alene på badeværelset. Den faldtruede patient må som hovedregel ikke efterlades alene på badeværelset, heller ikke i forbindelse med toiletbesøg. Er det nødvendigt at gå fra patienten, eller insisterer patienten på at være alene, skal et Ropoxbord placeres foran patienten, evt. med lejringspuder ved benene. Er der risiko for at patienten skubber bordet væk, skal man blive hos patienten
- Når patienten ligger i sengen indstilles sengen i laveste højde, og evt. en/to madrasser placeres på gulvet langs sengen. Evt. brug af sengehest.
- Er der risiko for, at patienten kan falde ud af sengen pga. uro, lejres patienten på madrasser på gulvet, skærmet af vægge og lejringspuder langs madrassen. Sidstnævnte løsning kan medføre dårlige arbejdsstillinger for personalet og er således sidste valg i faldforebyggelse
- Sengehestforhøjer og sengehestbeskyttere kan overvejes. Brugen af sengehest, se Forebyggelse af fald og skader ved brug af sengehest På Rigshospitalet, GLO afviges fra den regionale vejledning, da der er indkøbt nye senge, med højere sengeheste og dermed skønnes der ikke at være brug for sengehestforhøjere ved brug af dynamiske madrasser.
- Ved gentagne fald og/eller risiko for gentagne fald tages der stilling til evt. fast vagt ved ledende/ ansvarshavende læge/sygeplejerske Fast vagt i Afdeling for Hjerne- og Nervesygdomme, RH
- Patientens medicinordinationer gennemgås af læge
Observation efter fald:
Patient eller vidner til faldet udspørges om:
- Oplagte årsager til faldet
- Hvordan patienten faldt
- Ramte patienten gulv eller andet med hovedet
- Smerter
- Synlige brud
- Hudafskrabninger
- Blødninger
- Kvalme
- Opkast
Fald dokumenteres af plejepersonalet i SP i vurderingsskemaet ”screeninger” under ”fald”. Der klikkes ja til patient faldet og ”omstændigheder ved fald” dokumenteres.
Patienten observeres i forhold til:
- EWS
- Bevidsthedsniveau/GCS
I vurdering skemaet ”neuro vurdering og pleje” dokumenteres:
- Synlige brud, hudafskrabninger og blødninger, noteres under hud og slimhinder
- Kvalme og opkast, dokumenteres under udskillelse
- Pupiller, udfyldes under neurologiske observationer
I vurderingsskemaet vitale værdier/ smerter dokumenteres:
- Har patienten smerter efter faldet, hvor er disse lokaliseret og er der smerter i hvile eller ved aktivitet
Det hele kan trækkes til et notat via smart frase ”Dokumentation af fald”, efter det er dokumenteret i vurderingsskemaerne, se Bilag 1
Yderligere handlinger efter fald:
- Patienten beroliges og forlades ikke, hvis det skønnes, at patienten igen vil kunne falde, eller af andre årsager ikke kan være alene
- Hvis patienten ikke har pådraget sig en skade, orienteres lægen ved næstkommende stuegang.
- OBS Er det en pt der er i blodfortyndende behandling, eller som i forvejen er under særlig observation for blødning i hovedet, eller man på anden måde er bekymret for pt, så skal lægen kontaktes, ligesom lægen altid skal kontaktes hvis man er det mindste i tvivl.
- Hvis patienten har pådraget sig en skade eller der er tvivl, orienterer personalet vagthavende læge, som
- vurderer ud fra oplysninger fra plejepersonalet, om patienten skal tilses
- ordinerer observationsniveau, behandlingstiltag og evt. yderligere udredningstiltag
- ordinerer, i tilfælde hvor faldet skønnes udløst af akut sygdom, relevant udredning, evt. EKG og behandling heraf
- dokumenterer data og laver best/ord i SP (evt. incl fast vagt)
- overvejelser om faldudredning, evt. i Faldudredningsklinik
- Plejepersonalet påbegynder eller revurderer patientplan med data og observationer, der følges op ved næste dags stuegang
- Patientens tværfaglige team orienteres og patientplan revurderes
- Faldet rapporteres som UTH af det kliniske personale, der var hos patienten eller fandt patienten i forbindelse med faldet
- UTH på fald kan drøftes på mono- og tværfaglige-personalemøder mhp. forebyggelse, læring og evt. ændring af procedure
- Plejepersonalet orienterer pårørende om fald, men det beror på et skøn om orienteringen gives umiddelbart efter faldepisoden eller om, det kan vente
Ansvar og organisering
Plejepersonale har ansvar for at funktions- og faldscreene alle patienter. Er patienten faldtruet informeres det tværfaglige team og patientplan udarbejdes.
Terapeuter funktionsevnevurderer patienter.
Terapeuter har ansvar for at koordinere træningsindsatsen omkring mobilisering med de sygeplejefaglige interventioner, overvejelser og tiltag i forhold til faldforebyggelse.
Terapeuter og plejepersonale i teamet samarbejder om at udarbejde tværfaglige mål og plan for faldforebyggelse og mobilisering. Lægen inddrages ved behov.
Lægen har ansvar for jævnligt at vurdere og justere patientens medicin og være opmærksom på evt. bivirkninger som svimmelhed og balanceproblemer, der kan øge faldrisikoen. Lægen skal altid inddrages i tilfælde af behov for anvendelse af tryghedsbælte, hofte Y-sele, hoftesele og har ansvar for relevant dokumentation i SP, herunder sikre at der er givet information og indhentet samtykke.
Afdelingsledelsen har ansvar for at vejledningen er kendt af personalet.
