Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag

Målgrupper og anvendelsesområde

Læger, som modtager eller henviser patienter til endovaskulær interventionsbehandling.

Sygeplejersker som modtager patienter til pleje og observation før og efter endovaskulær interventionsbehandling

Tilbage til top

Definitioner

EVT = Endovaskulær terapi

Tilbage til top

Fremgangsmåde

RH har ansvar for denne højt specialiserede funktion i Øst Danmark og lejlighedsvis fra resten af landet.

Afdeling for Hjerne- og Nervesygdomme varetager funktionen i samarbejde med neuroradiologisk afd XN.

Afdeling for Hjerne- og Nervesygdomme’s N-EVT-vagt varetager visitation af mulige EVT-kandidater.

Proceduren udføres af vagthavende neurointerventionsradiolog (NIR).

Visitation af børnestroke 0-18 år i RegionH og Region Sjælland er mhp akut trombolyse eller EVT centraliseret og varetages af EVT-vagten.

Alle kontakter vedr. EVT fra andre hospitaler og fra RH skal gå gennem:

N-EVT-vagten kontaktes på ###TELEFON### eller internt på dect ###TELEFON###

Teamleder for RH’s EVT funktion er:

Klaus Hansen, Afdeling for Hjerne- og Nervesygdomme (Dect ###TELEFON###)

Trine Stavngaard for afd XN (Dect ###TELEFON###)

Christine Sølling (DECT for afd NA).

Interventionen ved endovaskulær terapi (EVT) udføres på interventionsafsnittet 6023 rum 231 og 232.

Intervention omfatter

Aspiration
Mekanisk trombektomi
Intraarteriel (i.a.) trombolyse
Ballondilatation = angioplastik (PTA)
Stentning

Metoderne anvendes enkeltvis eller i kombination for at opnå rekanalisering.

Indikationer

Patienter med AIS og CTA verificeret relevant storkarsokklusion/stenose
principielt er der er ingen nedre NIHSS grænse, men der bør være et signifikant funktionsindskrænkende deficit fx afasi eller neglekt

iv-trombolyse (IVT) effekt skal ikke afventes. Pt skal overflyttes umiddelbart – ”drip and ship”;
ptt. der ikke kan i.v. trombolyseres pga. IVT kontraindikationer (fx AK, >4,5 t efter ictus eller ukendt ictus).
proceduren foretages op til 24 timer efter debut pba CT/CTA fund mht. allerede synlig infarktomfang, kollateral status, CTP perfusionsdefekt. I praksis vil ptt >6t selv uden betydende infarkttegn på CT/MR forud vurderes ved CTP for estimeret ”coreinfarct” vs perfusionsdefekt (penumbra) før endelig beslutning om EVT.
Ptt. med klinisk og CTA/MRA-verificeret basilaristrombose; tidsvinduet er ikke absolut og kan ved fluktuerende klinik uden betydende infarkt på MR være 1-3 døgn. NIHSS er ikke sjælden <10 hos disse patienter.
Generelt er der ingen øvre aldersgrænse. Comorbiditet inddrages i beslutningen.

Kontraindikationer

CT/MR viser core-infarkttegn i >1/3 af MCA eller >½ af ACA gebet.
Dårlig/manglende kollateralstatus og/eller i hht CT-perfusion forventet stort ”core infarct” fx>100ml og/eller manglende penumbra/infarkt-mismatch vil, såfremt disse oplysninger foreligger, indgå i vurderingen.
Basilaristrombose medførende manifest coma < GCS 9 og udbredt dvs bilateral manifest hjernestammeinfarkt især i mesencefalon, pons og thalamus på MR med DWI.
Præmorbid MRS ≥3 (relativ kontraindikation – må afgøres individuelt).
Inkompenseret kardiopulmonal sygdom, udtalt generel arteriosclerose eller anden betydende medicinsk lidelse, som øger risiko i forbindelse med EVT og universel anæstesi.
Hypertension >185/110 som ikke kan kontrolleres. GA medfører oftest BT-fald.

Bemærk at øget blødningstendens med trombocytter<100, INR >1.5 og AK/NOAK behandling ikke kontraindicerer EVT.

Visitation og ansvar

Henvisende afdeling/læge drøfter pt. og indikation direkte med N-EVT- vagt.
Se detaljerede visitationsregler på RH-trombolysedage (ulige datoer), BBH trombolysedage, (lige datoer), for Region Sjælland samt for børnestroke. EVT/trombektomi funktionen, Rigshospitalet. Visitations- og forløbsbeskrivelse for EVT vagten

CT, CTA og eller MR skal omgående overføres til RH PACS.
N-EVT-vagt konfererer en potentiel kandidat med XN-NIR vagt.
N-EVT-vagt anmoder om, at pt overflyttes med 2 fungerende venflon og KAD.
Flg. tidspunkter skal registreres: debut, pt’s ankomst til IVT-center, IVT bolus .1.kontakt til N-EVT vagt og hvornår overflytning er aftalt (= tidspkt for beslutning om trombektomi) .
Få telefon nr på ambulancen! Ambulancen skal ringe til N-EVT-vagten når de kører og 10-15 min før ank. til RH.
N-EVT-vagt informerer:
Sengeafsnit 7074 ansvarshavende sygepl ###TELEFON### om indlæggelsen eller NA vagthavende (dect ###TELEFON###) hvis pt er intuberet og skal til NIA 6021.
XN-NIR vagt – som kalder radiografhold ind.
NA i dagtid ###TELEFON### eller ###TELEFON### og giver relevante opl. om:. ABC-forhold, BT, allergi, faste fra hvornår? Vægt/højde, comorbiditet, medicinstatus, blodprøvestatus evt tidligere anæstesikomplikationer mm.
N-EVT–vagt opretter i SP en case EVT bestilling og bestiller desuden en cerebral angiografi (ellers kan hverken NA eller XN komme i gang med pt. Det kræver at pt er udskrevet fra anden afd hhv i transit).
Hvis muligt går pt. direkte via opgang 6 til 2.sal afdeling XN el til angioafsnit 6023 rum 231/232. Ved behov udføres på afsnit 6001 suppl CT/CTA/CTP rum 6/7 hhv MR rum 5.
N-EVT-vagt koordinerer forløb/behandling med NIR og NA.
N-EVT-vagt har det primære patientansvar, om nødvendigt assisteret af for- el. bagvagt, Afdeling for Hjerne- og Nervesygdomme.
N-EVT-vagt er ansvarlig for
den neurologiske vurdering inkl NIHSS
vurdering af ABC status og almen tilstand.
vurdering af blodbiokemi især: hgb, trombocyttal, INR
udførelse af evt nødvendige undersøgelser før proceduren
løbende SP journalføring ved brug af ”EVT jr smartphrases” (EVT visitationsnotat, DAB 1) til registrering af indikation og tidspunkter for ictus, IVT start, 1. kontakt, overflytning aftalt, ankomst, arteriepunktur etc.
N-EVT-vagt er ansvarlig for information af patient/pårørende. Hvis ikke muligt udføres indgreb på ”lægelig - vital indikation”. Dette skal noteres i SP. Skriftlig information udleveres.
Undersøgelser, der skal foreligge forud for proceduren Neurostatus – NIHSS. ABC værdier, BT, stet.c.. gerne EKG
Blodbiokemi = Labka trombolysepakke tages i hht nedenstående; svar afventes normalt ikke mht procedurestart. Har pt fået IVT foreligger trombolyseprøvesvar allerede i Labka.
Sygeplejerske fra sengeafsnit 7074 bestiller blodprøver i Labka, sørger for at glas, PTB’er og seng bringes til angio på XN6023 rum 231/232.
NA er ansvarlig for at blodprøver bliver taget og sendt til laboratoriet (3011) hhv blodbanken (2031).
Evt. kan blodprøver tages af neuroradiolog i forbindelse med a. femoralis punktur eller fra v. femoralis.
Ved basilaristrombose og coma (GCS<9) bør MR DWI /MRAangio overvejes.

Procedure

Det er altafgørende, at alle forberedelser ikke mindst fra anæstesien sker så hurtigt som muligt. Der skal ikke bruges tid på ”ikke absolut nødvendige procedurer”.
NA har egen instruks.

EVT udføres i GA eller i let sedation (”conscious sedation”) uden intubation efter individuel vurdering i samråd mellem neuroradiolog, neurolog og anæstesiolog.
IVT, hvis ikke indløbet, fortsætter med mindre andet besluttes.
MAP under proceduren bør være >90 mmHg. I GA vil dette ofte kræve inotropika (metaoxedrin) i.v. idet pt. ikke har CVK.
A-kanyle er en fordel mhp BT monitorering, men ikke et ”must”, og anlæggelse bør ikke unødigt forsinke proceduren.
Proceduren udføres i afdeling XN6023, angiorum 231/232 af interventions neuroradiolog (NIR).
N-EVT-vagt skal som minimum være til stede ved procedurens begyndelse og afslutning/vækning af patient mhp en klinisk vurdering og bl.a. stillingtagen til evt akut CT.
NA sørger for opvågningsplads 6021 og hvis ikke pt kan ekstuberes da en NIA plads.
N-EVT vagt er efter konf med XN-NIR ansvarlig for den post-procedurale plan, som skal præciseres i SP (postprocedurenotat) mhp særlige forhold vedr observation, ønskede BT- grænser – dvs maks/ min for systolisk/diastolisk tryk og MAP, foruden ordination af trc-hæmmer og antihypertensiva
Ved stentanlæggelse gives allerede under proceduren trc-aggregations hæmmende behandling også hvis pt har fået IVT.

i.v. ASA 500 mg og i reglen i.v.Integrilin efter aftale med NIR under proceduren.
Efter åbning af en kronisk stenose kan ASA/integrilin dosis reduceres (fx 50%) hhv integrillin undlades pga risiko for hyperperfusions betinget ICH.

SP DAB-trombektomi skema 1 (rød) og DAP basis apo-skema (smartphrase: .DAPGLORH) bør udfyldes af N-EVT vagt og senest af udskrivende læge.
CT/MR kan hvis indiceret efter endt procedure foretages inden pt flyttes til opvågning eller NIA.

Komplikationer

Intrakraniel blødning (ICH) pba perforation er oftest asymptomatisk og i så fald uden betydning.
Symptomatisk ICH, dvs. NIHSS forværring ≥4 point (<2% af EVT patienter).

Embolisering til tidligere åbne kar.
Hyperperfusionsblødning især ved fremskredent infarkt hhv stentning af kronisk ICA stenose.
Ved betydende ICH, orienteres
- Blodbankens Blødningsvagt (5-4200), og der skal udføres
  - TEG (citrat stabiliseret glas med turkisblåt låg, alm. og heparinase TEG)
  - Multiplate (heparinglas grønt låg) markeres som hasteprøve .
  - Begge skal afleveres umiddelbart i Blodbanken, afsnit 2031.
- Der gives umiddelbart Cyclokapron 2 g iv.
- Hvis patienten har fået Clopidogrel - ASA el. iv. GPIIb/IIa-inhibitor (Integrilin) skal der gives 2-4 pakker trombocytkoncentrat.
- Yderligere behandling fx iv. Protrombin Complex koncentrat (PCC; = Octaplex) sker efter aftale med Blodbankens Blødningsvagt jf TEG svar.
Pt. konfereres evt. med NK BV ved masseeffekt el intraventrikulær blødning.
Hæmatom ved indstiksstedet i lysken eller a. radialis kræver kompression manuelt el. vha fx Safeguard.
Røntgenkontrast induceret nefropati især ved forudbestående nyreinsufficiens.
Vanlige komplikationer i forbindelse med GA og ophold i intensiv afdeling.

Efter endovaskulær behandling

Ptt. behandlet i vågen/sederet tilstand flyttes til opvågning 6021 i min 2 timer.
Ptt. behandlet i GA vækkes og ekstuberes i reglen på lejet umiddelbart efter indgrebet og flyttes til opvågningsafsnit i 2 timer.
Forbliver pt. sederet/intuberet, flyttes pt. til NIA6021. Her skal pt. min. hver ½ time vurderes for nytilkommen intrakraniel komplikation, dvs. pupilforhold, nye lateraliserede fund og BT/puls stigning/fald. Ved mistanke herom udføres akut CTC.
Den ekstuberede/vågne pt. vurderes efter afsluttet procedure for:
- - GCS (bevidsthed / sprog, efterkomme simple ordre)
  - neurostatus især hemiparesegrad ved straktarm-ben test
  - nytilkommen hovedpine
  - pupilforhold (størrelse/lysrektion)
  - BT, puls, saturation
  - obs af arterie punktursted:
- 0-2. time: hver 20. min.
- 3.-6. time: hver time
- 7.-24. time: hver 2.-4. time afhængig af tilstand, forløb og evt. komplikationer
Ptt. i særlig risiko for ICH er dem med
- hypertension og større infarkt
- som er i AK hhv får trc-aggregations hæmning
- som er stentet for en kronisk stenose præcerebralt el. intracranielt.
Ved mistænkt eller manifest forværring tilkaldes N-forvagt mhp. klinisk vurdering inkl. NIHSS/GCS og stillingtagen til akut CTC og N-EVT vagt orienteres.
Forværring kan skyldes ICH, re-okklusion eller infarktødem. Konsekvens afhænger af CT fund.
ICH kræver akut handling jf. ovenstående under komplikationer.
Telemetri opstartes med mindre pt har kendt AFLI
24 timer efter afsluttet procedure udføres NIHSS og CT (evt MR) kontrol. SP trombektomi DAB II (gul) udfyldes.
24 t’s CT udføres med ”dual energy”: ”iodine image” viser kontrast, ”water image” blod.
Efter 24 t’s kontrol CT uden tegn på blødning påbegyndes eller fortsættes trc-aggregationshæmmende behandling: ved opstart gives ASA 300mg dernæst ASA 75mg x1 i 5 dage og clopidogrel 75mgx1 fremover. Hvis 24 t’s CT viser blødning afventes med trc-hæmning i i reglen 5 dage.
Ved AFLI gives 24t efter EVT og efter kontrol CT uden blødning ASA 300mg dernæst ASA 75mg x1 i 5 dage og clopidogrel 75mgx1. Afhængig af infarktstørrelse opstartes hhv genoptagesNOAK/AK tidligst efter 48 t hhv op til efter 2 uger. Trc-hæmmer seponeres når NOAK eller højdosis innohep er opstartet.
Er der forud for EVT ikke givet IVT og proceduren var ukompliceret kan trc-hæmning påbegyndes straks med ASA 300mg efterfulgt af ASA 75mg i 5 dage + clopidogrel 75mgx1 fremover. Dette gælder også AFLI ptt som forud for EVT var i NOAK/AK behandling men nu i hht ovenstående pauserer NOAK/AK.

Ved stentanlæggelse gives allerede under proceduren trc-aggregations hæmmende behandling også hvis pt har fået IVT
altid i.v. ASA 500 mg og i reglen i.v.Integrilin efter aftale med NIR under proceduren. integrilineffekt på trombocytfunktion varer ca 4-6 timer. Efter åbning af en kronisk stenose kan ASA/integrilin dosis reduceres (fx 50%) hhv integrillin undlades pga risiko for hyperperfusions betinget ICH.
Er der ikke givet Integrillin gives clopidogrel 300mg (loading) i sonden før ekstubation
Er der givet Integrillin tages Multiplate 3-4t timer senere, mhp om Integrilin-effekt er ophørt. I hht svaret stillingtagen/ordination af trc-hæmmende terapi.
Der stiles mod en hæmning på ASPI og ADP receptoren på >50%. Hæmningsgraden beregnes på flg måde: TRAP-ASPI/TRAP x 100 hhv. TRAP-ADP/TRAP x 100 udtrykt i %. Når TRAP er <90 kan den ikke bruges til beregning af inhibitionsgraden. I så fald bør pt konfereres med blødningsvagten på 5-2031.
Er der ved procedure afslutning givet clopidogrel 300mg, dvs pt har ikke fået integrillin under EVT proceduren, kontrolleres effekt af både ASA og clopidogrel ved Multiplate efter 6 timer; er ADP receptoren ikke sufficient hæmmet på clopidogrel gives i stedet for Brilique (ticagrelor) 180mg p.o. loadingdose. Multiplate gentages 6-12 timer efter Brilique loadning.
Vedligeholdelses dosis gives i 3 måneder og er enten ASA 75mg + clopidrogrel 75mg eller ASA 75mg + Brilique 90mgx2. dagligt. Herefter fortsættes i reglen med clopidogrel 75 mg x 1 dagl monoterapi; er pt clopidogrelresistent kan gives Asasantin 1tabl x2 dgl eller ASA 75 mg x 1 + kaps persantin retard 1 x 2
Har en stentet pt AFLI, bør trc hæmning reduceres til clopidogrel alene når NOAK/AK er opstartet. I perioden indtil NOAK/AK opstartes behandles pt som vanlig stent-patient (se ovenfor). Afhængig af infarktstørrelse, evt hypertension opstartes/genoptages AK/NOAK tidligst efter 48 t hhv indenfor 2 uger. Stenttrombose profylakse med clopidogrel fortsættes i 3 mdr. Undgå triple behandling.
Brilique behandling skal altid ophøre efter senest 3 mdr.

Lavdosis lavmolekulært heparin (LWMH) som DVT-profylakse kan påbegyndes 12 timer efter proceduren. Ved betydende ICH anvendes i stedet for pneumatiske kompressionsstrømper..
Såfremt rekanalisering er opnået skal BT holdes<180/110. Anbefalet MAP 70 -110.
Såfremt pt. er lavtrykket MAP<70 bør inotropi overvejes. Noradrenalindrop kræver overflytning til NIA og a-kanyle.
Er der lagt en intracraniel eller præcerebral stent, bør risiko for hyperperfusionsssyndrom efter åbning af en kronisk stenose overvejes. I så fald anbefales lavere BT’s grænser fx max systole < 140 og MAP 70-90. BTreduktion opnås med gentagne doser labetolol 10-20 mg iv; ofte opnås herpå ingen stabil reduktion; i så fald gives methyldopa p.o. 250-500mgx4 og såfremt hurtigere effekt ønskes suppleres med nicardipindrop startdosis 5mg/t siden justeres dosis efter 15 min i hht nicardipin instruks.
Ptt. med ukompliceret forløb forbliver indlagt i sengeafsnit 7074 i 1-2 døgn før de flyttes til stamhospitalets apopleksiafdeling dog tidligst efter 24 t’s kontrol CTC. Ptt med stent og behov for aktiv BT regulering forbliver indlagt indtil BT er stabil uden i.v. behandling oftest i 3-5 dage.
NIHSS skal udføres 24t efter EVT og ved udskrivning sv.t. SP EVT DAB II (gul) og III (grøn).
Ptt. som fik anlagt stent uanset præcerebral eller intracranielt skal før 3 mdr’s klinisk kontrol have foretaget en CTC + CTA mhp om stenten er åben hhv om der er betydende pseudoaneurismedannelse.
Ptt med ICA eller VA dissektion skal uanset om de er stentet også have foretaget CTA kontrol af halskar efter 3 mdr.
Alle patienter skal indkaldes til 3 mdr’s opfølgning i det NV amb mhp. registrering af:
- funktionsstatus: Modified Rankins Scale (mRS), evt NIHSS
- nye tilfælde af TCI el. non-fatal apopleksi
- 3 mdrs DAB opfølgningsskema skal udfyldes!

Tilbage til top

Ansvar og organisering

Afdelingsledelsen i Afdeling for Hjerne- og Nervesygdomme er ansvarlig for at der foreligger en instruks EVT /trombektomi funktionen på Rigshospitalet. Overlæge Klaus Hansen er fagligt ansvarlig.

Personale i Afdeling for Hjerne- og Nervesygdomme, involveret i EVT /trombektomi funktionen på Rigshospitalet, er ansvarlig for at kende og følge instruksen.

Tilbage til top