CEREBRAL VENE - SINUSTROMBOSE (CVT)

Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag

 

ER UNDER REVISION. FORLÆNGET TIL D. 25. FEBRUAR

Målgrupper og anvendelsesområde

Læger, som modtager eller henviser patienter med Cerebral Venetrombose/Sinustrombse.

Læger, som modtager eller henviser patienter med ovenstående mhp. på heparinbehandling, EVT-behandling eller lokal rtPA infusion

Sygeplejersker som modtager patienter til pleje og observation med Cerebral Venetrombose/Sinustrombose.

Tilbage til top

Definitioner

cerebral venetrombose (cvt; cerebral sinustrombose)

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Årsager

• Tilstande med hyperkoagulabilitet
• P-piller, puerperium
• andre trombosedisponerende faktorer – Leidenfaktor mutation, mutation i trombingenet, mangel på antitrombin 3, protein C og S m.m.
• polycytæmi – dehydrering
• infektion – meningeal inflammation - kraniefraktur
• malign sygdom især leukæmi

Symptomer

• hovedpine, kramper, hemiparese, tegn på forhøjet ICP, bevidsthedsændring – coma

Diagnostik

• 1.valg: MR med MR-venogram og MR med DWI hhv T2* (mhp. infarkt / blødning)
• 2.valg: CT -/+ kontrast og CT venogram

Blodprøver og LP

• Labka- trombolysepakke og trombofilipakke
• D-dimer
• TEG når endovaskulær behandling overvejes (citratplasma; glas med tyrkisblåt låg skal omgående bringes til blodbanken)
• lumbalpunktur før heparinisering (åbningstryk måles, CSF sendes til celler, protein, glukose og 2 glas i reserve)

Behandling

Helst heparinisering!

·       I ukomplicerede tilfælde: subkutan lavmolekylært (LMWH) heparin 100 enh/kg x2 dagl.

        Efter nogle dage overgang til AK med Marevan el rivaroxaban (Xarelto). Varighed af AK behandling se sidste afsnit.

·       Innohep fortsættes indtil AK på Marevan er i niveau dvs INR >2, der stiles mod 2,5-3.

Vælges rivaroxaban - seponeres Innohep samtidig med, at der 4 t senere gives tabl rivaroxaban 15mgx2 dgl i 3 uger dernæst 20mg x 1 dgl.

  ·       I komplicerede tilfælde anbefales indtil der er truffet afgørelse om EVT indikation foreligger, at pt. behandles med ufraktioneret

          i.v. heparin. Pt drøftes med N-EVT-vagt.

·       Er der tvivl, om endovaskulær behandling kan blive aktuel, skal pt. ikke have subkutan LMWH, men ufraktioneret intravenøs heparin

        (se næste afsnit).

·       Valget af i.v. ufraktioneret heparin begrundes med at den lettere kan reverteres i tilfælde af alvorlig blødning.

Komplicerede tilfælde defineres som patienter med

• bevidsthedssvækkelse – coma
• bevidsthedsændring ± svært forhøjet ICP
• svær profund trombosering, dvs. svarende til vv. Galeni, cerebri internae, sinus rectus
• klinisk progression trods igangværende heparinbehandling

EVT ved CVT

·       Primært forsøges mekanisk trombektomi, dernæst lokal rtPA under kontrolleret i.v. heparin. 

·       Ofte kræves at katetre ligger in situ dvs i den/de tromboserede sinus mhp kontinuerlig lokal rtPA infusion over 24-48 timer.

Kontraindikationer for kontinuert endovaskulær trombolyse ved CVT

• stor parenkymlæsion – dvs stort venøst hæmoragisk infarkt med masseeffekt
• bihemisfærisk affektion med diffust ødem/hæmoragiske infarkter med masseeffekt
• CVT ved neuroinfektion eller malign sygdom især leukæmi
• patienter med dårlig almentilstand eller anden alvorlig konkurrerende sygdom.

 

Endovaskulær terapi (EVT) ved CVT

Indikation

se under CVT afsnit – drøftes med og besluttes af N-EVT-vagt.

EVT metode ved CVT

·      Primært forsøges ”mekanisk trombektomi” dernæst supplerende lokal rtPA under kontrolleret i.v. heparin.

·      Hvis rekanalisation ikke opnås kan EVT forsætte ved at lade katetre ligge insitu mhp kontinuerlig lokal intra sinus rtPA infusion over

       24- 48 timer.

·      Proceduren udføres af XN-neurointerventions radiolog (NIR)

En udførlig procedure/vejledning for dette patientforløb findes i ”cerebrovaskulær interventionsmappe” på N 8067 og på NIA 2093/intranet.

 

Patienter, hvor EVT er eller kan blive aktuel, skal ikke have s.c. LMWH, men behandles med ufraktioneret i.v. heparin.

 

Før heparinindgift tages blodprøver - især trombofiliprøver og TEG; foruden skal der gøres lumbalpunktur. Dernæst gives

·      heparinbolus i.v. 3.000 enheder over 10 minutter,

·      i.v. heparindrop 25.000 enheder/500 ml NaCl = 50 enheder/ml,

·      start med 20 ml/t (=1.000 enheder) og tag APTT hver 2.- 4. time.

·      Under EVT måles APTT hver time og ved anvendelse af rtPA også TEG (standard samt heparinase TEG, husk at krydse af i Labka,

       at der gives heparin)

       ACT måling i rum 30 kan ikke erstatte APTT- monitorering.

·      Heparin infusionsdosis justeres mhp at opnå en APTT 55-75 s.

 

Blodbankens Blødningsvagt (5-4200) orienteres altid om en igangværende/påtænkt procedure. hhv når der rekvireres en TEG.

i.v. heparindosering styreres af N- bagvagt evt N-EVT vagt i samarbejde NA vagthavende på NIA2093 og med Blødningsvagten ved blødnings eller koagulations-komplikationer.

Justering af heparindosis

###TABEL_1###

 

^£ F.eks. 70 kg kropsvægt x 25 IE = 1750 IE heparin, bolus over 10 min.

Hvis infusionen pga en høj APTT værdi pauserer i 30 min og derefter genoptages ÷20%, gentag da løbende APTT måling fx 1x/time indtil APTT atter stabil er 55-75 sek..

EVT ved CVT

• EVT aftales og planlægges sammen med N-EVT vagt i samarbejde med XN-NIR vagt.
• Seneste CTC må ikke være >8 timer før EVT påbegyndes.
• Udføres mekanisk trombektomi gøres dette i reglen i GA, hvis muligt bliver pt ekstuberet på lejet i angiorummet og flyttes, hvis forløbet er ukompliceret, efter opvågning til N8067.
• Er der anlagt en stent loades pt under proceduren med 500 ASA og skal efterfølgende have 150 mg magnyl dgl i 3 mdr samtidig med AK

• Patienter som behandles med ”kontinuerlig intra-sinus rtPA” ligger under den endovaskulære procedure minimum 24-48 timer sederet/intuberet i NIA 2093. Se detaljeret instruks herfor på NIA 2093/PVI på RH-intranet.
• EVT med ”kontinuerlig intra-sinus rtPA” afsluttes i reglen efter 2. døgn.  I forbindelse med sidste kontrol-angio fjernes alle katetere ved neuroradiolog.
• Såfremt det ikke er indiceret af andre årsager, kan efter kateterfjernelse sedationen afsluttes og patienten ekstuberes.
• Patienten ligger til opvågning og observation i NIA 2093 i reglen 1 døgn efter ekstubation og overflyttes dernæst til N 8067.
• Der udføres umiddelbart efter afslutning MR-C inklusive DWI og T2*sekvens med henblik på parenkymstatus efter trombolysen.

Efter EVT

• Patienten forbliver i i.v. heparin med behandlingsmålet APTT 55-75. Ansvar for heparin dosisjustering har N-bagvagt i samarbejde med N-EVT vagten.
• Heparinisering fortsætter mindst 1 døgn efter trombektomi eller trombolysen uanset om patienten er overflyttet til 8067 eller ligger på 2093.

·       Patienten TEG monitoreres ved mistanke om blødning. Når al intervention er overstået startes LMWH (Innohep 100 IE x 2 /døgn  s.c.). Fire timer efter 1. s.c. dosis af LMWH ophører i.v. heparin.  Innohep fortsætter indtil AK behandling er effektiv. Ønskes kontrol af LMWH niveau tages en plasma-heparin,lav mol masse som bør ligge mellem 0,5-0,8.  

·       Mhp AK vælges enten Marevan el rivaroxaban (Xeralto). 

Innohep fortsættes indtil AK på Marevan er i niveau  dvs INR  >2, der stiles mod 2,5-3.

Vælges rivaroxaban -  seponeres Innohep samtidig med at der 4 t senere gives tabl rivaroxaban 15mgx2 dgl i 3 uger dernæst 20mg x 1 dgl.

Hvis patienten har fået en stent i sinus/vener skal der gives 150 mg ASA dagl i 3 mdr samtidig med AK.

Opfølgning af CVT patienter bl.a. AK varighed

• Hvis patienten har haft kramper, fortsættes antiepileptisk behandling i mindst 12 mdr.
• Efter tre måneder gøres CT eller MR med venogram mhp. rekanalisering og parenkymstatus.
• Ambulant kontrol efter 3 og 6 måneder. AK behandling fortsætter i
  • 3 måneder, såfremt den trombosedisponerende faktor var forbigående/korrigerbar, f.eks. p-piller, graviditet, fødsel mv.
  • 6 måneder, ved ”minor” disponerende faktorer, f.eks. heterozygoti for Leiden faktor (V) eller trombingenmutation.
  • Livslang såfremt der er ”major” disponerende faktorer, f.eks. homozygoti for ovenstående, protein S mangel m.m.

Kvinder med tidligere CVT skal informeres om at de under fremtidig graviditet skal være i heparinbehandling. Risikoen synes størst indenfor det første år, hvorfor graviditet anbefales udskudt mindst 1 år.

Kvinder med tidligere CVT henvises mhp. Heparin profylakse til afsnit for trombose og hæmostase 4222. 

Tilbage til top

Ansvar og organisering

 

Tilbage til top

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

 

Tilbage til top

Akkrediteringsstandarder

 

Tilbage til top

Bilag

 

Tilbage til top