At tydeliggøre den sygeplejefaglige anvendelse af SP dokumentationsredskaber i Afdeling for Hjerne- og Nervekirurgi med det formål at understøtte, at sygeplejersker lever op til aktuelle krav om dokumentation. Samtidig vil en ensretning af dokumentation medvirke til at data lettere kan genfindes og anvendes i klinisk praksis og i kvalitetsudvikling.
Vejledningen skal ses som supplement til den tværregionale VIP ” Sygeplejevurdering og journalføring”
Sygeplejepersonale i Afdeling for Hjerne- og Nervekirurgi på Rigshospitalet, der varetager dokumentation gældende for sygepleje.
Ramme
I sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser fremgår det blandt andet, at sygeplejefagligt personale på baggrund af journalen skal kunne redegøre for patientens tilstand, hvilke overvejelser, der er gjort, hvilken pleje og behandling, der er planlagt, og hvilken pleje og behandling, der er udført samt resultatet heraf.
Patientens ønsker, behov og perspektiver er udgangspunkt for fælles beslutninger og planlægning i et ligeværdigt samarbejde med sundhedsprofessionelle, der vedrører den individuelle patients sygdom, behandling og livssituation. Der er tale om data, som er patientindividuelle, kontekstafhængige og foranderlige over tid (RH 2016).
Overstående sat i sammenhæng med øvrige krav om patientinddragelse og dokumentation, fordrer professionel tilgang og fyldestgørende brug af sundhedsplatformen. Derfor er nedenstående ramme for brug af sundhedsplatformens dokumentationsredskaber og notattyper besluttet.
###TABEL_2###
Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser
Journalføring - vurdering og indhold
Sygeplejefaglig vurdering og journalføring